Интересные статьи

Детская идиосинкразия к пище

Детская идиосинкразия к пище

Педиатрия

Достаточно часто в детском возрасте встречается идиосинкразия к пище, проявляющаяся клинически аллергоподобными реакциями, но при...

Подробнее

Лечения пиелонефрита у детей

Педиатрия

Успех лечения инфекции нормально сформированных мочевых путей как и у старших...

Подробнее

Показания к назначению, периоды терапии системных глюкокортикоидов

Категория: Фармакология
Показания к назначению, периоды терапии системных глюкокортикоидовПоказаниями к назначению системных глюкокортикоидов (ГК) являются:

- в ревматологии: ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия и др.;

- в пульмонологии: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, саркоидоз; при тяжелой пневмонии назначение глюкокортикоидов не вызывает возражений; при легком течении и очаговой пневмонии ГК не показаны; от применения глюкокортикоидов при пневмониях средней тяжести в настоящее время также практически отказались;

- при патологии печени: хронический активный гепатит, цирроз;

- в нефрологии: гломерулонефриты;

- тяжелые аллергические реакции немедленного типа;

- в реаниматологии: шок, коллапс, вазогенный отек головного мозга, астматический статус;

- в гематологии: лимфопролиферативные заболевания;

- для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденных.

ТАКТИКА И ПЕРИОДЫ ТЕРАПИИ СИСТЕМНЫМИ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ

По продолжительности различают краткие (от однократного введения до 7-10 дней), средней продолжительности (до 1 месяца) и длительные (продолжающиеся практически всю жизнь) курсы ГК-терапии.

Терапия системными стероидами обычно осуществляется в несколько этапов:

Активный период, целью которого является достижение устойчивой ремиссии. Для этого необходимо ежедневное введение достаточно высоких доз препаратов. В этих случаях решающим фактором, определяющим выбор ГК, является его переносимость, которая зависит от характера и тяжести побочных эффектов. Поэтому для длительной терапии чаще используются достаточно неплохо переносимые больными препараты. Это, прежде всего, такие ГК, как преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон. Стартовые дозы зависят от характера патологии, но они, как правило, не ниже средних терапевтических, то есть в расчете на преднизолон - 0,5 мг/кг для взрослых больных и 1 мг/кг для детей. Однако, при системной красной волчанке, подострых гломерулонефритах и других тяжелых заболеваниях стартовые дозы могут достигать у взрослых больных 1 и более мг/кг в сут. Вместе с тем, для терапии ревматоидного артрита все чаще используют низкие (5 мг/сут. у женщин и 7,5 мг/ сут. у мужчин) дозы преднизолона.

Для смягчения угнетающего влияния ГК-терапии на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему больного режим назначения препаратов выбирается с учетом циркадного ритма секреции эндогенных гормонов. С этой целью вся разовая, она же обычно и суточная, доза препарата назначается утром (не позже 8 часов), либо если эта доза велика (более 40 мг/сут.), то 2/3 всей суточной дозы - утром, 1/3 - в 12-13 часов.

Возможно введение ГК одновременно несколькими путями: в вену + per os; per os + ингаляционно и т.д. Нередко в процессе лечения происходит смена одного пути введения препарата на другой: в/в per os; per os ингаляционно и т.д. Обязательным условием при смене пути введения является не только сохранение достигнутого терапевтического эффекта, но и исключение нарастания/появления побочных эффектов.

Активная терапия может начинаться с так называемой, пульс-терапии. В классическом варианте для ее проведения больному внутривенно вводится метилпреднизолон по 1 г (1000 мг) в сутки, на протяжении 3 дней подряд. Последующее лечение больного продолжается средними или большими терапевтическими дозами. Продолжительность активной терапии зависит от характера и тяжести заболевания. Так, при обострении бронхиальной астмы этот период продолжается 2-3 недели, при обострении хронического гломерулонефрита - до 2 месяцев, при СКВ - более 3 месяцев.

Затем следует период снижения доз глюкокортикоидов, к которому следует приступать только после достижения стабильной ремиссии. В противном случае возвращение к стартовым дозам неизбежно. Устойчивый терапевтический результат может позволить не только уменьшить дозу ГК до минимальноэффективной, но даже полностью отказаться от их приема.

Резкая отмена ГК после длительного курса терапии может привести к развитию осложнений двух типов:

- острой надпочечниковой недостаточности (гиповолемия, гипотензия, астматический статус и др.);

- рецидиву основного заболевания.

Считается, что клинически значимая несостоятельность коры надпочечников возникает у ряда больных уже после 3-недельной терапии преднизолоном в дозах не ниже среднетерапевтических, т.е. 0,5 мг/кг. До этого срока возможна одномоментная или быстрая (например, 1 таблетка в сутки) отмена ГК. При многомесячной терапии клинически значимая супрессия гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы развивается от приема 10-15 мг преднизолона в сутки.

Суточная доза преднизолона в 10-15 мг обладает полным заместительным эффектом и поэтому её называют физиологической. В связи с этим отмена препарата до физиологической дозы может осуществляться достаточно быстро, а ниже указанной дозы - значительно медленнее. Так стандартный темп снижения дозы до уровня физиологической соответствует 2,5-5 мг преднизолона каждые 5-7 дней. Это позволяет создать условия для частичного восстановления функциональных возможностей гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы уже в период отмены препарата. Однако чем ближе доза препарата к физиологической, тем продолжительнее должны быть интервалы между очередными этапами снижения дозы препарата. При снижении дозы за пределы физиологической интервалы между очередными уменьшениями доз следует увеличивать до 2 недель.

При прогнозируемой стрессовой ситуации (оперативные вмешательства, гастроскопия, бронхоскопия, экстракция зуба и др.), необходимо повысить дозу глюкокортикоидов до уровня среднетерапевтической, за 2-3 дня до ее возникновения, сохранять дозу неизменной на протяжении всей стрессовой ситуации, и в течение 2-3 суток после ее завершения. Последующее снижение дозы следует производить стандартным темпом, независимо от величины дозы достигнутой к началу стрессовой ситуации. При внезапно развившейся стрессовой ситуации доза ГК должна быть увеличена немедленно.

Быстрая отмена препарата (в течение 1-2 суток) показана редко и проводится лишь в случае острого стероидного психоза, либо при генерализации герпеса. Появление других тяжелых побочных эффектов (например, кровотечение из желудочно-кишечного тракта) безусловно препятствует продолжению стероидной терапии.

При рецидиве заболевания терапию стероидами возобновляют с последующей более осторожной и постепенной их отменой.

В оптимальном варианте период снижения доз заканчивается полной отменой ГК. К сожалению такая ситуация встречается относительно редко.

Гораздо чаще для сохранения ремиссии приходится проводить поддерживающую терапию стероидами. Возможны два варианта. Первый: - прием небольших доз ГК через рот. Из препаратов чаще используется преднизолон и триамцинолон. Дозы зависят от характера заболевания. Так, у большинства больных бронхиальной астмой сохранение ремиссии обеспечивается приемом 1 таблетки преднизолона в сутки, реже - двух и еще реже - трех. У большинства же больных с системной красной волчанкой поддерживающая доза преднизолона не опускается ниже 2-3 таблеток в сутки. Возможно также назначение ГК через день, но в удвоенной дозе, что позволяет при сохранении терапевтического эффекта уменьшить депрессивное влияние ГК на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и снизить вероятность развития вторичного иммунодефицита. Второй вариант - проведение поддерживающей терапии препаратами для местного применения: в частности, при бронхиальной астме - использование ингаляционных глюкокортикоидов.

Для усиления терапевтического эффекта в ревматологии ГК обычно сочетают с нестероидными противовоспалительными средствами, иммунодепрессантами, препаратамии золота, производными хинолина; в пульмонологии - с бронхолитиками (симпатомиметиками, холинолитиками, ксантинами) и стабилизаторами мембран тучных клеток. Однако, при сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами на фоне повышения терапевтического действия возможно усиление гастропатического воздействия на желудочно-кишечный тракт, с целью коррекции подобного эффекта ГК рационально сочетать с антацидами и Н2- блокаторами.

Способы контроля терапевтического эффекта системных глюкокортикоидов

-в ревматологии: СОЭ, СРБ, ревматоидный фактор, белковые фракции и др.;

- в пульмонологии: ФВД, эозинофилия крови;

- при гепатитах и циррозах: трансаминазы, билирубин и его фракции;

- при гломерулонефритах: мочевина, креатинин, функциональные пробы.


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.