Интересные статьи

Отёк головного мозга

Отёк головного мозга

Хирургия

Отёк головного мозга встречается при многих заболеваниях и требует срочных мероприятий....

Подробнее

История жизни больного

Разное

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО. Этот раздел истории болезни куратор...

Подробнее

Кома при сахарном диабете у детей

Категория: Педиатрия

Кома при сахарном диабете у детейФинальной стадией нарушенного обмена при сахарном диабете является кома. Напомню, что кома - состояние полной потери сознания. К ней приводят глубокие изменения метаболизма клеток головного мозга, являющиеся результатом недостаточного усвоения глюкозы, ухудшения клеточного дыхания и расстройства кровообращения, с одной стороны, и результатом выраженных нарушений обмена электролитов и воды, ацидоза и токсического воздействия на клетки продуктов нарушенного метаболизма, в частности бета-оксимасляной кислоты, обладающей наркотическим действием, - с другой.

Необходимо выделить, что наряду с кетоацидотическим вариантом возможно развитие молочно-кислого (особенностью клинических проявлений является рано наступающая одышка, сопровождающаяся жалобами детей на боли в грудной клетке, за грудиной, в пояснице на фоне диспепсических расстройств) и гиперосмолярного варианта (особенностью клинических проявлений является наличие неврологических расстройств, гипертонии, поверхностного дыхания).

Комплекс лечебных мероприятий при диабетической коме направлен на нормализацию всех нарушенных обменных процессов, обусловленных дефицитом инсулина, ацидозом и сдвигами в водно-солевом обмене, в том числе и на борьбу с обезвоживанием.

Неотложкой задачей является выведение больного из коматозного состояния в первые 6 часов от момента поступления, так как в дальнейшем могут наступить изменения, несовместимые с жизнью.

Обязательным для успешной терапии диабетической комы является введение быстродействующего кристаллического инсулина. Начальная доза инсулина зависит от возраста к массы тела ребенка, выраженности кетоацидоза, уровня гликемии, дозировок инсулина, получаемого до наступления комы. Следует учитывать, что при диабетической коме суточная потребность в инсулине значительно возрастает по сравнению с таковой и до возникновения комы. Это обусловлено повышением уровня гормональных и негормональных антагонистов инсулина.

Наряду с традиционным методом расчета инсулина с учетом степени комы в последние годы у детей, как и у взрослых, используется так называемый режим "малых инсулиновых доз" (чаще в виде внутривенной трансфузии с помощью инфузионного насоса.

Для этого простой инсулин в дозе 50 ME разводят в 50 мл физ. раствора. После в/в инъекции 0,1-0,25 МЕ/кг налаживаем его в/в инфузию со скоростью 0,1 МЕ/кг/ч, так как при использовании больших (ранее рекомендуемых) была велика опасность развития гипогликемии, гиперкалиемии, отека мозга.

Кетоацидотическая кома

При развитии кетоацидотической комы срочно в/в вводится инсулин в дозе 0,1-0,25 ед кг в физиологическом растворе хлористого натрия. В последующем 0,1 ед/кг инсулина вводится внутривенно капельно каждый час.

При отсутствии перфузатора набирают требуемое число единиц ИКД в шприц на 2 мл и добирают до 2 мл изотоническим раствором хлорида натрия и вводят в "резинку" инфузионной системы медленно - за 2-3 минуты (до достижения уровня глюкозы в крови - 14 ммоль/л (250 мг%). После этого доза снижается вдвое (0,05 ед/кг/час/ и при уровне 10 ммоль/л переходят на п/к в/м) введение инсулина уже каждые 3-4 часа в разовой дозе 0,1-0,25 ед/кг. Обычно в течение первых суток требуется 0,7-1,2 ед/кг.

В последующие дни (при нормализации обменных процессов) продолжают введение быстродействующего (простого) инсулина п/к /в/м/ в дозе 0,5-1 ед/кг/24 ч в 6-5-4 приема. Перевод на пролонгированные препараты обычно возможен с 5-7 суток. Одновременно приводится и инфузионная терапия. После струйного введения физ. раствора (150-300 мл или до 10 мл/кг детям раннего возраста) продолжают вводить тот же раствор, но уже капельно (20- 10 мл/кг/час в первые 2 часа). Со 2-го, чаще 3-го часа переходят на введение раствора Рингера или других полиионных растворов (дисоль, трисоль и т.п.).

Если артериальная гипотония или шок сохраняются то скорость введения раствора в последующие после 1-го часа 60 мин остается прежней 10-20 мл/кг. После улучшения - скорость введения снижается. После достижения уровня гликемии в 14 ммоль/л подключаем 5%-ную глюкозу.

В течение первых суток обычно требуется от 1 до 3 л жидкости (приблизительно 10% массы больного, 50 мл/кг).

Интенсивность введения растворов должна быть максимальной в первые 6 часов /до 50% суточного объема (в т.ч. в течение 1-го часа регидратации жидкость следует вводить из расчета 20 мл на I кг массы тела). В последующие 6 часов вводится 25% суточного объема и в оставшиеся 12 часов первых суток - последняя четверть суточного объема, (подключается питье - см.ниже).

Не менее важным представляется и соотношение вводимых растворов: в первые б часов изотонический раствор хлористого натрия, 5%-ной глюкозы и полиионный раствор вводятся в равных количествах, в последующие б часов количество глюкозы увеличивается до 50% и в последние 12 часов первых суток ее объем может достигать 2/3 и даже 3/4.

Кроме того через 6-8 часов от начала лечения, особенно при неукротимой рвоте, с целью восполнить дефицит белков вводится 200-300 мл плазмы, 200-300 мл 10% раствора альбумина.

Если неукротимая рвота возникает на фоне улучшения лабораторных показателей - это признак отека мозга, развивающегося в связи с поступлением большого количества калия и жидкости в мозг. В таких случаях целесообразно введение 1л мл 10% раствора поваренной соли внутривенно, 20-40 мг лазикса, стероидов (гидрокортизон 100-150 мг в/в или в/м).

При резком снижении рН (менее 7,1 -7,0) возникает необходимость введения бикарбоната натрия (4%-ный раствор 1- 2.5 мл/кг в/в капельно в течение 1-3 часов).

Требует контроля (биохимически и по ЭКГ) и уровень калия в сыворотке крови, коррекция дефицита которого достигается введением на 2-3-м часу от начала терапии в виде 10%-ного раствора хлорида калия 1,5-3 мл/кг (поддерживая его уровень в пределах 4-5 мэкв/л), но не более 6,0-10,0 в сутки в/в или энтеральное введение 5-10% раствора ацетата или хлорида калия.

Кроме того следует быть готовыми к использованию строфантина или коргликона, при падении давления помимо введения плазмы - декстрана, норадреналина, мезатона, кофеина и даже ДОКСа. Для улучшения окислительных процессов в капельницу с жидкостью добавляют кокарбоксилазу (50-200 мг), аскорбиновую кислоту (5 мл 5%). Для профилактики синдрома внутрисосудистого свертывания вводится гепарин по 5000 ед. 2 раза в сутки под кожу живота (под контролем системы гемостаза). Также используются глютаминовая кислота, витамины группы В (В-6, В-12). С учетом возможной роли инфекции в развитии декомпенсации и с целью профилактики бактериальных осложнений используются и антибиотики.

Гиперосмолярная кома

При гиперосмолярном варианте комы могут потребоваться большие дозы инсулина и гипотонические растворы хлористого натрия (0,45%) и глюкозы (2,5%).При молочно-кислом варианте требуются на фоне обычно умеренных доз инсулина введение щелочных растворов (4%-й раствор бикарбоната натрия в больших дозах - до 5 мл/кг и повторно).

После улучшения состояния и возвращения сознания можно дать ребенку для питья сок, морс, сладкий чай с лимоном, минеральную воду.

Питание больных в первые сутки после выведения из коматозного состояния определяется тяжестью состояния. Наряду с тем, что введение жидкостей и 5% раствора глюкозы парентерально может быть продолжено (особенно если больной не может питаться самостоятельно из-за рвоты и тяжелого состояния), назначается обильное питье, в диету включаются полноценные легкоусвояемые углеводы (мед, варенье, сахар, сиропы, морс, 5% раствор глюкозы, манная каша). Для устранения гипокалисмии необходимо добавлять богатые калием соки (лимонный, апельсиновый, яблочный, томатный, морковный). Для уменьшения ациодоза назначаются щелочные мине­ральные воды.

На вторые сутки добавляются картофельное и яблочное пюре, каша овсяная, обезжиренный творог, молоко, кефир, хлеб.

В первые и вторые сутки после коматозных состояний желательно ограничить животные белки.

На третьи сутки диета расширяется за счет мясного бульона, протертого мяса.

Жиры из пищи исключаются полностью на 7- 10 дней.

Постепенно диета доводится до физиологической. В последующие дни диета должна быть механически щадящей, богатой углеводами и бедной жирами.

При развитии кетоза и кетоацидоза (но при сохраненном сознании) ребенок традиционно переводился на простой инсулин (до 2 ед. на кг в сутки), вводимый в 5 инъекций.


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.