Интересные статьи

Значимость фосфорно-кальциевого обмена у детей

Значимость фосфорно-кальциевого обмена у детей

Педиатрия

Известно, что формирование скелета ребенка в значительной мере зависит от состояния...

Подробнее

Детские противокашлевые средства

Педиатрия

Противокашлевые средства показаны при сухом навязчивом кашле. Для...

Подробнее

Лечения острого лимфобластного лейкоза у детей

Категория: Педиатрия

В программе лечения острого лимфобластного лейкоза, разработанной педиатрами-гематолагами Германии и Австрии, - ALL-BFM-90 (Берлин-Франкфурт-Мюстер) (для миелоидного - AML-BFM-87) и дающей наиболее стабильные в течение последних 20 лет и главное высокопроизводимые результаты - включена не только интенсивная полихимиотерапия в течение 6 мес. (1-й протокол - ALL-BFM-90 - достижение ремиссии) и поддерживающая сроком до 2лет (2-й протокол - REZ-ALL-BFM-90 - закрепления), с использованием химиопрепаратов цикпоспецифического и циклонеспецифического действия, больших (1-5 r/кв м) доз метотрексата, проведением активной профилактики нейролейкемии (3-й протокол - профилактка нейролейкемии, в том числе и путем облучения головы) интенсивность лечения острого лимфобластного лейкоза зависела от установления в диагностическом периоде факторов ближайшего и отделенного прогноза. Для этого подсчитывалось абсолютное число властных клеток в крови, определялись размеры печени и селезенки. Индекс риска находился с помощью номограммы. Выделялся индекс до 0,8; от 0,8 до 1,2 и более 1,2. Результатом является выделение пациентов стандартного риска (лейкоцитоз при поступлении менее 50 тыс в мкя, возраст более 1 года, отсутствие при-Т/Т-иммунологического подварианта и/или увеличения средостения) и группа риска (все остальные дети).

Лечения острого лимфобластного лейкоза у детейПриниципиальным достижением отечественной науки и практики является разработка, внедрение в практику и международная сертификация протокола лечения острого лимфобластного лейкоза у детей - МБ-91 (в котором также имеются индукция, консолидация, реиндукция и поддерживающая терапия). Он оказался менее дорогим и менее токсичным, чем западные аналоги, при достижении выживаемости детей в пределах 75-80%. Он имеет три отличия: отказ от применения высокодозной интенсивной химиотерапии, лучевого воздействия на головной мозг (появились больные, пережившие раковую клетку, но погибающие в зрелом возрасте от опухоли мозга, в развитии которой роль облучения по поводу острого лимфобластного лейкоза не исключается), уменьшение потребности в трансфузиях компонентов крови и преимущественное лечение пациентов в амбулаторных условиях (А.Г.Румянцев) (также выделяются две группы больных: стандартного риска и группа высокого риска).

Для течения и исхода болезни имеет значение помимо типа клетки (варианта лейкоза), выраженности лейкоцитоза в начальном периоде (более 50 тыс.) и гиперпластического синдрома, биологические факторы (мужской пол, возраст - до 1 года и старше 9 лет, кариотип - хромосомные аномалии, иммунофенотип) и чувствительность к инициальной химией гормональной терапии.

Кроме того, колебания показателей выздоровления связывают с:

А) возможностью наличия наряду с клонами одного типа при остром лимфобластном лейкозе гемопатий с клетками более 1 фенотипа (характеризующихся как наличием наряду с мутированными лимфоидными клетками клеток, имеющих маркеры как лимфоидного, так и миелоидного рядов или, иными словами: клеток-гибридов, так и наличием 2 видов злокачественных пролиферации лимфоидного и миелоидного рядов);

Б) выявлением генов лекарственной резистентности;

В) способностью к репарации нормального гемопоэтического ростка.

Г) в качестве вероятной причины возникновения рецидива может быть названо и сохранение в организме больного так называемой "остаточной лейкозиой популяции" клеток.

Условием эффективности (при всех программах) является, и соответствующий комплекс вспомогательных и профилактических лечебных мер. Сказалось, что дети погибают преимущественно от осложнений. А потому и возникло понятие о сопроводительной терапии.

В частности, учитывая особенности внутренней картины болезни при данном страдании, необходимо обеспечить максимальный психологический комфорт для больного, добиться его понимания необходимости столь длительного и изнурительного лечения.

Большую роль в создании благоприятного психологического климата для больного могут сыграть различного рода иллюстрированные книги по заболеванию, которые будучи написаны в доверительном, спокойном тоне, зачастую чуть иронично, помогают достигнуть взаимолучшего взаимопонимания с больным ребенком.

Еще одним важнейшим организационным моментом является отношение к родственникам больного. Следует всячески поощрять их желание ухаживать за ребенком и помогать в его лечении. Так же, как и больного, родственников необходимо правдиво информировать о характере заболевания, естественно, в соответствии с индивидуальными особенностями понимания и в то же время вселять веру в обязательное выздоровление.

При проведении программы БФМ в начале цикла лечения в связи с опасностью развития синдрома лизиса опухоли и связанного с этим почечного синдрома необходимой становится интенсивная инфузионная терапия с использованием принципов форсированного диуреза, подщелачиванием мочи. Кроме того профилактика гиперурекемии проводится аллопуринолом.

Не менее важно приступать к лечению на фоне деконтаминации кишечника (колистин, полимиксин Е, В, нистатин). В протоколе БФМ рекомендуется с 36-го дня курса и до завершения индукции назначить бисептол в дозе 3-5 мг/кг в день по триметоприму 3 раза в неделю.

Профилактика инфекций наряду с санитарными мероприятиями и селективной деконтаминацией кишечника включает сохранение целостности кожного и слизистого барьеров в условиях нейтропении (в том числе, туалет и обработка (метиленовой синей) полости рта), при развитии инфекции - антибактериальную и симптоматическую, патогенетическую терапию.

При агранулоцитозе, сочетающемся с тромбоцитопенией становится показанным переливание цельной крови; при анемии (Нb менее 70 г/л) - эритроцитарной массы, при глубокой тромбоцитопении (менее 10х109/л) - тромбоцитарной массы; при глубокой гранулоцитопении и наличии септических осложнений - лейкоцитарной массы и т.п.

Важнейшими также являются мероприятия, направленные на выявление и своевременную коррекцию осложнений и ятрогенных состояний, связанных с использованием химиопрепаратов, и прежде всего L-аспрагиназы, циклофосфана, метотрексата, глюкокортикоидов и др. Для своевременной коррекции лечения необходим контроль за температурой тела, диурезом, стулом, массой тела, анализами крови, электролитами, печеночными ферментами и др.

Длительное лечение предусматривает постоянный контроль за переходом лейкозных клеток из "дремлющей" формы в активную пролиферирующую. Поэтому 1 раз в неделю контролируется гемограмма, 1 раз в 2 месяца - анализируется костно-мозговой пунктат.

В таком лечении заключен залог длительных, а возможно (в будущем) и непрерывных ремиссий. По крайней мере, если в 1947 году от острого лейкоза погибали все пораженные дети (а первая ремиссия была получена в 1948 году), то в настоящее время 70% детей больных острым лимфобластным лейкозом, дают столь длительные ремиссии, что могут считаться излеченными (По свидетельству Е.Б. Владимирской (2001 г) только 15% детей с острым лимфобластным лейкозом резистентны к современным схемам лечения, что связано, вероятно, с биологической особенностью лейкоза у них); острый миелобластный лейкоз - 15-30%; или 40-60% детей, страдающих нелимфобластными острыми лейкозами, живут более 3-6 лет (А.Г.Румянцев, 1997).

Новый уровень лечебных технологий связан помимо дифференцированных ("узких") программ лечения для различных вариантов В- и Т-ОЛЛ, лейкозов с гипердишюидией и типичными хромосомными абберациями, с

а) разработкой новых менее токсичных лекарственных препаратов и новых методов, направленных на борьбу с резистентностью опухолевых клеток к химиотерапии, на восстановление способности к репарации нормального гемопоэтического ростка,

б) с разработкой специальной сопроводительной программы, включающей трансфузионную, антибактериальную, антивирусную и антифунгальную терапию,

в) с использованием фармакокинетического контроля за основными препаратами,

г) с совершенствованием категерной техники с долгосрочной (до 2 лет) катетеризацией центральных вен и т.д.

Определенные надежды возлагаются на иммунотерапию, в том числе пассивную (введение плазмы, иммуноглобулинов, иммунных лимфоцитов) и активную (иммунная стиуляция аллогенными лейкозными клетками, вакциной БЦЖ, другими факторами), трансплантацию костного мозга.

Последняя (трансплантация костного мозга) используется при потере надежды на успех стандартизированных программ лечения и максимальный эффект ее обеспечивается предварительным опустошением кроветворного костного мозга массивной химиотерапией и облучением.

Ввиду сложности подбора донора в качестве альтернативного источника стволовых клеток рассматривается трансплантация пуповинной крови.

Разрабатываются методы сочетания химиотерапии и трансплантации костного мозга с предварительным введением колониестимулирующих факторов - гранулоцитарного или грануломакрофагального.

При остром лимфобластном лейкозе (особенно при неблагоприятном прогнозе) используется антипролиферативный и иммуномодулирующий эффект препаратов а-интерферона. Изучается противоопухолевая активность лимфокинов гамма-интерферонов, фактора некроза опухоли и его гибрида с цитозаром (Ага-С) при резистентных формах острого лимфобластного лейкоза.

Хотел бы подчеркнуть, что все они, применяемые без химиотерапии являются лишь альтернативными методами и дают значительно худшие результаты.

Появляется, однако и новые основания на надежду в борьбе с лейкозом, как и вообще с раковыми заболеваниями - это:

а) открытие онкогенов из фрагмента ядра клетки, ответственной за раковое образование, и их коррекция;

б) возможность обеспечить дозревание (дифференцировку) лейкемических клеток, долгое время считавшихся несозреваемыми (и тогда будет поколеблено утверждение Y.Bemarda: "лейкемическая опухоль подобна мафии и было бы ошибкой стремиться превратить ее членов в социально полезные элементы; единственный способ борьбы с ней - уничтожение"). И тогда последующие шаги в лечении не будут столь разрушительными, грубыми, а подправляющими, с целью обеспечить нормальное созревание отклонившейся "в сторону" клетки. Но при всех вариантах лечения останутся/будут совершенствоваться проблемы социально-педагогического плана: помочь ребенку на непростом пути реадаптации, обучения, восстановления временно утраченных во время болезни общественных функций, обеспечения ему высокого качества жизни.


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.