Интересные статьи

Метод системной энзимотерапии (сэт) в лечении ревматических заболеваний

Метод системной энзимотерапии (сэт) в лечении ревматических заболеваний

Фармакология

Проблема лечения ревматических заболеваний является сегодня одной из наиболее актуальных в...

Подробнее

Детская смертность

Детская смертность

Социальная медицина

Детская смертность является одним из ведущих среди показателей, характеризующих состояние здоровья...

Подробнее

Острый бронхиолит и обструктивный бронхит у детей

Категория: Педиатрия

Острый бронхиолит рассматривается как самая тяжелая форма ОРВИ, т.к. сопровождается нарушением бронхиальной проходимости в самом терминальном отделе бронхиального дерева (капиллярный бронхит - К.фон Пиркет, 1913) и при распространенности патологического процесса вентиляция альвеол нарушается на значительном протяжении. Экспираторное препятствие, возникающее из-за сужения/спадения мелких бронхиальных ветвей, вследствие увеличения внутригрудного давления приводит к так называемой вентиляционной эмфиземе. Объем легких увеличивается. Грудная клетка находится как бы постоянно в состоянии выдоха, то есть увеличена в передне-заднем размере. Перкуссия грудной клетки дает коробочный оттенок перкуторного звука. Из-за преобладания отека и гиперсекреции преобладают влажные хрипы, мелкопузырчатые, иногда типа крепитации. Они выслушиваются равномерно на всем протяжении обоих легких, длительно (в течение двух и более недель). Обструктивный синдром при бронхиолите достаточно стоек и к тому же трудноустраним.

Острый бронхиолит и обструктивный бронхит у детейДиффузное поражение бронхов малого калибра при ОРВИ, которое определяется как острый обструктивный бронхит сопровождается не только появлением жесткого дыхания с удлиненным хорошо слышимым выдохом, но и появлением сухих жужжащих и свистящих хрипов (по мере развития гипер- секреции и накопления бронхиального секрета в просвете бронхов из-за одышки, повышения температуры происходит изменение реологических (вязкостных) свойств этого секрета, развивается его эксикоз, он подсыхает). При выраженном бронхоспазме аускультативные данные могут быть более разнообразными и лабильными. Т.к. бронхитический процесс носит распространенный характер (как и при бронхиолите), аускультативные изменения слышны на всем протяжении. Из-за неравномерности его в разных отделах бронхиального дерева физикальная картина может быть и "пестрой" и непостоянной в течение дня.

Дыхательная недостаточность вентиляционного характера, развивающаяся при распространенном нарушении бронхиальной проходимости, проявляется цианозом, локальным или общим в тяжелых случаях.

Выраженность кашля зависит от того, в какой мере возбудитель поражает одновременно бронхи крупного калибра и/или трахею. Если поражение последних имеет место, кашель может быть выражен значительно. Как правило, кашель наблюдается в периоде разрешения, особенно при применении экспскторантов.

Наряду с описанными респираторными симптомами картина бронхиолита, обструктивного бронхита определяется характером вирусной инфекции (главным образом, токсигенностью вируса гриппа, аденовирусов). Это касается выраженности инфекционного токсикоза, повышения температуры тела, ухудшения самочувствия и состояния и т. д.

Кроме того результатом указанных изменений в слизистой могут быть кроме гииоксемии синдром неврологических расстройств, синдром токсико-гипоксического поражения мышцы сердца, нарушения периферической микроциркуляции и др.

Изменения в периферической крови вполне соответствуют вирусному характеру инфекции.

Особое место (по тяжести прогноза) занимает облитерирующий бронхиолит (вирусной и в большей степени иммунопатологической природы), развивающийся на 2-3 году жизни (в том числе как неблагоприятный исход "простого" бронхиолита), приводящий к облитерации бронхиол и артериол и проявляющийся частичной или полной непроходимостью бронхиол и/или бронхов за счет сужения просвета. Клинически он может протекать в острой (в течение 2-3 недель) или хронической формах. Ему сопутствует эмфизема легкого с рентгенологической картиной "ватного" легкого.

Чаше у значительного числа детей раннего возраста, перенесших обструктивный синдром на фоне ОРВИ (бронхиолит, обструктвныи бронхит) возможны повторные эпизоды обструкции. При повторении у детей раннего возраста на фоне ОРВИ эпизодов обструктивного бронхита говорят о рецидивирующем обструктивном бронхите. В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неифекционных аллергенов. Частота эпизодов обструкции убывает с возрастом. Рецидивы очевидно обусловлены гиперреактивностью бронхов и обычно прекращаются в возрасте 3-4 лет.

У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы, которая представляет собой заболевание, проявляющееся обратимой (полностью или частично) обструкцией бронхов, патогенетическую основу которого составляет аллергическое воспаление дыхательных путей и, в большинстве случаев, гиперреактивность бронхов. Она характеризуется в типичных случаях периодическим возникновением приступов - нарушением проходимости бронхов в результате их спазма, отека слизистой оболочки и гиперсекрсции слизи. Бронхиальная астма у детей раннего возраста представлена у них в основном атопической формой. Наиважнейшим неспецифическим провокатором выступают ОРВИ, оказывающая мощное воздействие на организм (через повышение проницаемости слизистой дыхательных путей для различных аэроаллергенов и в связи с антигенными свойствами самих вирусов, иммунологической перестройкой макроорганизма в ходе вирусного инфекционного процесса). В связи со слабым развитием гладкой мускулатуры бронхов у детей раннего возраста бронхоспазм редко выступает главным механизмом обструкции при приступах бронхиальной астмы. На первое место встают гиперсекреция слизи и отек бронхиальной стенки, обуславливая своеобразную картину "влажной астмы" в этом возрасте. Она же у них может протекать в виде астматического бронхита, реже без типичных приступов, спастического кашля (в том числе ночного). Сростом ребенка, обычно после 1,5-2 лет, приступы все более ярко приобретают клинические очертания, характерные для детей старшего возраста и взрослых.

Инспираторной одышкой,связанной с острым стенозом гортани (ОСГ), сопровождаютсяострые стенозирующие ларингиты, ларинготрахеиты и лариноготрахеобронхиты (ОСЛ, ОСЛТ и ОСЛТБ). ОСП, ОСЛТ и ОСЛГБ следуй рассматривать как осложенения ОРВИ: либо первичные, вызванные респираторными вирусами, либо вторичные, обусловленные вирусно-микробными ассоцияцими. Последние наблюдаются значительно чаще нежели первичные. Они более поздно развиваются и/или имеют тяжелое, затяжное течение.

ОСЛ, ОСЛТ и ОСЛБТ помимо интоксикации проявляются осиплостью голоса, грубым лающим кашлем и шумным затрудненным вдохом с участием вспомогательной мускулатры, западением уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области при тяжелых формах болезни. Выделятся 4 степени стеноза: при 1 степени (компенсации) слабо выражены признаки ДН при физическом напряжении (рО2 и рСО2 в норме), при 2 степени (субкомпенсации) признаки ДН а покое (рО2 на нижней и рСО2 на верхней границе нормы), при 3 степени (декомпенсации) ярко выраженные признаки ДН при поверхностном частом дыхании, акроцианоз и явления сердечнососудистой недостаточности (снижение Ро2 до 50 и увеличение рСО2 до 70 мм рт ст) и при 4 степени (асфиксия) акроцианоз, парадоксальный пульс, нарушение ритма дыхания, холодный липкий пот (снижение рО2 ниже 50 и увеличение рСО2 больше 70 мм рт ст).

Кроме того, как и при бронхиолите, результатом указанных изменений в слизистой могут быть синдром кислородной недостаточности, синдром неврологических расстройств, синдром токсико-гипоксического поражения мышцы сердца, нарушения периферической микроциркуляции и др.

Как и при обструкции у ряда детей, перенесших стеноз гортани на фоне ОРВИ возможны повторные эпизоды стенотического дыхания. В.Ф.Учайкин полагает, что синдром крупа у детей с гриппом и ОРВИ развивается по тем же механизмам, что и Бронхиальная астма и его правильнее считать следствием гиперергии верхних дыхательных путей, что обуславливает (должно) новый подход к терапии с использованием ингаляционных кортикостероидов и бронходилятаторов.

Нередко у детей при ОРВИ можно наблюдать ОСЛТ и бронхообструктивный синдром, их сочетание. Это объясняется рефлекторным бронхоспазмом и одновременным поражением бронхиол. Указанное сочетание чаще наблюдается при респираторпо-синцитиалъной инфекции, реже при парагриппе. У других детей появление бронхообструкции при тяжелых степенях стеноза связано с рефлекторным бронхоспазмом в ответ на снижение концентрации кислорода и повышение углекислоты в альвеолярном воздухе. Именно преобладание явлений стеноза или бронхообструкции обуславливает индивидуализацию лечения.

В дифференциальном плане причинами диспноэ наряду с инфекционной значимой является и неинфекционная патология (на различном уровне респираторной трубки):

1) респираторные аллергозы (медикаментозные, пищевые и др.),

2) инородные тела,

3) опухоли,

4) аномалии развития,

5) ларингоспазм при гипокальциемии (спазмофилия и др.),

6) отек гортани, трахеи и бронхов при хронической серд-сосудистой недостаточности и хронической почечной недостаточности.

Иногда повторные эпизоды обструкции у детей раннего возраста связаны с хронической аспирацией пищи (могут быть обусловлены желудочно-пищеводным рефлюксом), муковисцидозом и другими врожденными и наследственными заболеваниями легких, сдавлением средостения увеличенным тимусом, опухолями, увеличенными лимфатическими узлами. Казуистическими являются спазм бронхов при миграции гельминтов в бронхах.

При поражении бронхов любого калибра при ОРВИ, если оно не сопровождается обструкцией дыхательной путей, говорят о бронхите - остром, рецидивирующем (2-3 раза в течение 1-2 лет и более на фоне ОРВИ; эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений - 2 нед. и более; подробнее см. статью - Острой пневмонии посвящена отдельная лекция.)


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.