Интересные статьи

Организация гигиенического образования и воспитания населения

Организация гигиенического образования и воспитания населения

Социальная медицина

Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан закреплен приоритет профилактических мер в укреплении и охране...

Подробнее

Каротидно-кавернозное соустье

Каротидно-кавернозное соустье

Хирургия

Внутренняя сонная артерия, выйдя из одноимённого канала основной кости, сразу попадает...

Подробнее

Острый бронхиолит и обструктивный бронхит у детей

Категория: Педиатрия

Острый бронхиолит рассматривается как самая тяжелая форма ОРВИ, т.к. сопровождается нарушением бронхиальной проходимости в самом терминальном отделе бронхиального дерева (капиллярный бронхит - К.фон Пиркет, 1913) и при распространенности патологического процесса вентиляция альвеол нарушается на значительном протяжении. Экспираторное препятствие, возникающее из-за сужения/спадения мелких бронхиальных ветвей, вследствие увеличения внутригрудного давления приводит к так называемой вентиляционной эмфиземе. Объем легких увеличивается. Грудная клетка находится как бы постоянно в состоянии выдоха, то есть увеличена в передне-заднем размере. Перкуссия грудной клетки дает коробочный оттенок перкуторного звука. Из-за преобладания отека и гиперсекреции преобладают влажные хрипы, мелкопузырчатые, иногда типа крепитации. Они выслушиваются равномерно на всем протяжении обоих легких, длительно (в течение двух и более недель). Обструктивный синдром при бронхиолите достаточно стоек и к тому же трудноустраним.

Острый бронхиолит и обструктивный бронхит у детейДиффузное поражение бронхов малого калибра при ОРВИ, которое определяется как острый обструктивный бронхит сопровождается не только появлением жесткого дыхания с удлиненным хорошо слышимым выдохом, но и появлением сухих жужжащих и свистящих хрипов (по мере развития гипер- секреции и накопления бронхиального секрета в просвете бронхов из-за одышки, повышения температуры происходит изменение реологических (вязкостных) свойств этого секрета, развивается его эксикоз, он подсыхает). При выраженном бронхоспазме аускультативные данные могут быть более разнообразными и лабильными. Т.к. бронхитический процесс носит распространенный характер (как и при бронхиолите), аускультативные изменения слышны на всем протяжении. Из-за неравномерности его в разных отделах бронхиального дерева физикальная картина может быть и "пестрой" и непостоянной в течение дня.

Дыхательная недостаточность вентиляционного характера, развивающаяся при распространенном нарушении бронхиальной проходимости, проявляется цианозом, локальным или общим в тяжелых случаях.

Выраженность кашля зависит от того, в какой мере возбудитель поражает одновременно бронхи крупного калибра и/или трахею. Если поражение последних имеет место, кашель может быть выражен значительно. Как правило, кашель наблюдается в периоде разрешения, особенно при применении экспскторантов.

Наряду с описанными респираторными симптомами картина бронхиолита, обструктивного бронхита определяется характером вирусной инфекции (главным образом, токсигенностью вируса гриппа, аденовирусов). Это касается выраженности инфекционного токсикоза, повышения температуры тела, ухудшения самочувствия и состояния и т. д.

Кроме того результатом указанных изменений в слизистой могут быть кроме гииоксемии синдром неврологических расстройств, синдром токсико-гипоксического поражения мышцы сердца, нарушения периферической микроциркуляции и др.

Изменения в периферической крови вполне соответствуют вирусному характеру инфекции.

Особое место (по тяжести прогноза) занимает облитерирующий бронхиолит (вирусной и в большей степени иммунопатологической природы), развивающийся на 2-3 году жизни (в том числе как неблагоприятный исход "простого" бронхиолита), приводящий к облитерации бронхиол и артериол и проявляющийся частичной или полной непроходимостью бронхиол и/или бронхов за счет сужения просвета. Клинически он может протекать в острой (в течение 2-3 недель) или хронической формах. Ему сопутствует эмфизема легкого с рентгенологической картиной "ватного" легкого.

Чаше у значительного числа детей раннего возраста, перенесших обструктивный синдром на фоне ОРВИ (бронхиолит, обструктвныи бронхит) возможны повторные эпизоды обструкции. При повторении у детей раннего возраста на фоне ОРВИ эпизодов обструктивного бронхита говорят о рецидивирующем обструктивном бронхите. В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неифекционных аллергенов. Частота эпизодов обструкции убывает с возрастом. Рецидивы очевидно обусловлены гиперреактивностью бронхов и обычно прекращаются в возрасте 3-4 лет.

У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы, которая представляет собой заболевание, проявляющееся обратимой (полностью или частично) обструкцией бронхов, патогенетическую основу которого составляет аллергическое воспаление дыхательных путей и, в большинстве случаев, гиперреактивность бронхов. Она характеризуется в типичных случаях периодическим возникновением приступов - нарушением проходимости бронхов в результате их спазма, отека слизистой оболочки и гиперсекрсции слизи. Бронхиальная астма у детей раннего возраста представлена у них в основном атопической формой. Наиважнейшим неспецифическим провокатором выступают ОРВИ, оказывающая мощное воздействие на организм (через повышение проницаемости слизистой дыхательных путей для различных аэроаллергенов и в связи с антигенными свойствами самих вирусов, иммунологической перестройкой макроорганизма в ходе вирусного инфекционного процесса). В связи со слабым развитием гладкой мускулатуры бронхов у детей раннего возраста бронхоспазм редко выступает главным механизмом обструкции при приступах бронхиальной астмы. На первое место встают гиперсекреция слизи и отек бронхиальной стенки, обуславливая своеобразную картину "влажной астмы" в этом возрасте. Она же у них может протекать в виде астматического бронхита, реже без типичных приступов, спастического кашля (в том числе ночного). Сростом ребенка, обычно после 1,5-2 лет, приступы все более ярко приобретают клинические очертания, характерные для детей старшего возраста и взрослых.

Инспираторной одышкой,связанной с острым стенозом гортани (ОСГ), сопровождаютсяострые стенозирующие ларингиты, ларинготрахеиты и лариноготрахеобронхиты (ОСЛ, ОСЛТ и ОСЛТБ). ОСП, ОСЛТ и ОСЛГБ следуй рассматривать как осложенения ОРВИ: либо первичные, вызванные респираторными вирусами, либо вторичные, обусловленные вирусно-микробными ассоцияцими. Последние наблюдаются значительно чаще нежели первичные. Они более поздно развиваются и/или имеют тяжелое, затяжное течение.

ОСЛ, ОСЛТ и ОСЛБТ помимо интоксикации проявляются осиплостью голоса, грубым лающим кашлем и шумным затрудненным вдохом с участием вспомогательной мускулатры, западением уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области при тяжелых формах болезни. Выделятся 4 степени стеноза: при 1 степени (компенсации) слабо выражены признаки ДН при физическом напряжении (рО2 и рСО2 в норме), при 2 степени (субкомпенсации) признаки ДН а покое (рО2 на нижней и рСО2 на верхней границе нормы), при 3 степени (декомпенсации) ярко выраженные признаки ДН при поверхностном частом дыхании, акроцианоз и явления сердечнососудистой недостаточности (снижение Ро2 до 50 и увеличение рСО2 до 70 мм рт ст) и при 4 степени (асфиксия) акроцианоз, парадоксальный пульс, нарушение ритма дыхания, холодный липкий пот (снижение рО2 ниже 50 и увеличение рСО2 больше 70 мм рт ст).

Кроме того, как и при бронхиолите, результатом указанных изменений в слизистой могут быть синдром кислородной недостаточности, синдром неврологических расстройств, синдром токсико-гипоксического поражения мышцы сердца, нарушения периферической микроциркуляции и др.

Как и при обструкции у ряда детей, перенесших стеноз гортани на фоне ОРВИ возможны повторные эпизоды стенотического дыхания. В.Ф.Учайкин полагает, что синдром крупа у детей с гриппом и ОРВИ развивается по тем же механизмам, что и Бронхиальная астма и его правильнее считать следствием гиперергии верхних дыхательных путей, что обуславливает (должно) новый подход к терапии с использованием ингаляционных кортикостероидов и бронходилятаторов.

Нередко у детей при ОРВИ можно наблюдать ОСЛТ и бронхообструктивный синдром, их сочетание. Это объясняется рефлекторным бронхоспазмом и одновременным поражением бронхиол. Указанное сочетание чаще наблюдается при респираторпо-синцитиалъной инфекции, реже при парагриппе. У других детей появление бронхообструкции при тяжелых степенях стеноза связано с рефлекторным бронхоспазмом в ответ на снижение концентрации кислорода и повышение углекислоты в альвеолярном воздухе. Именно преобладание явлений стеноза или бронхообструкции обуславливает индивидуализацию лечения.

В дифференциальном плане причинами диспноэ наряду с инфекционной значимой является и неинфекционная патология (на различном уровне респираторной трубки):

1) респираторные аллергозы (медикаментозные, пищевые и др.),

2) инородные тела,

3) опухоли,

4) аномалии развития,

5) ларингоспазм при гипокальциемии (спазмофилия и др.),

6) отек гортани, трахеи и бронхов при хронической серд-сосудистой недостаточности и хронической почечной недостаточности.

Иногда повторные эпизоды обструкции у детей раннего возраста связаны с хронической аспирацией пищи (могут быть обусловлены желудочно-пищеводным рефлюксом), муковисцидозом и другими врожденными и наследственными заболеваниями легких, сдавлением средостения увеличенным тимусом, опухолями, увеличенными лимфатическими узлами. Казуистическими являются спазм бронхов при миграции гельминтов в бронхах.

При поражении бронхов любого калибра при ОРВИ, если оно не сопровождается обструкцией дыхательной путей, говорят о бронхите - остром, рецидивирующем (2-3 раза в течение 1-2 лет и более на фоне ОРВИ; эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений - 2 нед. и более; подробнее см. статью - Острой пневмонии посвящена отдельная лекция.)


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.