Интересные статьи

Лечение костно-суставного туберкулеза

Лечение костно-суставного туберкулеза

Хирургия

Для лечения костно-суставного туберкулеза используют специфические и неспецифические средства. К первой...

Подробнее

Симптомы черепно-мозговой травмы в остром периоде

Симптомы черепно-мозговой травмы в остром периоде

Хирургия

Клиническая картина черепно-мозговой травмы в остром периоде складывается из нескольких групп симптомов: ...

Подробнее

Терапия пневмонии у детей

Категория: Педиатрия

Лечение легких и среднетяжелых форм пневмонии у детей раннего возраста можно проводить в амбулаторных условиях только тогда, если существует возможность динамического наблюдения за состоянием ребенка (ежедневно до нормализации температуры и купирования симптомов интоксикации), проведение дополнительных лечебных и диагностических мероприятий, как этого требуют инструкции по созданию "стационара на дому". Обязательно должны учитываться социально-бытовые условия и общий культурно-образовательный уровень родителей или родственников, ухаживающих за ребенком. В случае невозможности создания "стационара на дому, либо низкого культурного уровня родителей, а также неблагополучных социально-бытовых условий ребенок должен быть обязательно госпитализирован. Также тактически правильным следует считать обязательной госпитализацию ребенка (первоначально оставленного на дому) при развитии выраженных симптомов инфекционного токсикоза, легочно-сердечной недостаточности, независимо от возраста, формы респираторного заболевания и социально-бытовых условий.

Терапия пневмонии у детейНачальная терапия пневмоний включает применение антибактериальных препаратов. Идеально при их назначении учитывать результаты антибиотикограммы. Но поскольку при встрече с острым больным врач не может откладывать начало лечения до выяснения этих вопросов, назначение а/бакт. средств проводится эмпирически с учетом вероятности того или иного возбудителя и его чувствительности. При этом имеет значение факт, где развилась пневмония, поскольку по этиологии внебольничные ("домашние") пневмонии коренным образом отличаются от внутрибольничных (см. выше).

На выбор препарата большое влияние оказывает и вид пневмонии, определяемой по достаточно четким клиническим и/или рентгенологическим критериям (у детей первых 6 месяцев жизни - афебрильные и "классические", сопровождаемые фебрилитетом; в более старшем возрасте те же "классические" и атипичные пневмонии).

В наше время, когда имеется около 200 антибактериальных препаратов (продаваемых под более чем 600 фирменными названиями), следует руководствоваться при выборе препарата, помимо его ожидаемой эффективности и потенциальной токсичности для ребенка, удобством применения у больного и стоимостью.

Этиотропное лечение детей с легкими и среднетяжелыми клиническими вариантами пневмонии может проводиться оральными формами антибактериальных препаратов. У детей раннего возраста наиболее удобными оральными формами следует признать сиропы, суспензии и растворы, позволяющие без труда ввести нужную дозу. Эти формы, однако, дороже, к тому же далеко не все они внесены в списки для бесплатного лечения. Их назначение, поэтому следует соизмерять с имеющимися финансовыми ресурсами. Парентеральные препараты изначально рекомендуется вводить лишь детям первых 6 мес. жизни и более старшим при осложненных формах. Парентеральное введение препарата становится необходимым при неэффективности оральных препаратов. При среднетяжелых формах пневмонии с выраженными проявлениями интоксикации и фебрильной лихорадки целесообразно проведение "ступенчатой" терапии. В этом случае препаратами выбора для парентерального введения являются цефуроксим для парентерального применения (зинацеф, 60-100 мг/кг/сут - в 3 в/м введения) или комбинация ампициллина с сульбактамом (уназин 150 мг/сут в 3 в/м введения). Через 2-3 дня, при уменьшении симптомов интоксикации и купировании лихорадки, осуществляется переход на оральные формы соответствующих препаратов: цефуроксим для орального применения (зиннат, детям до 2 лет - 125 мг 2 р.д.; дети старше 2 лет - 250 мг 2 р.д.) или уназин для орального приема (дети с массой тела менее З0 кг - 25-50 мг/кг в 2 приема; дети с массой тела более З0 кг - 375-750 мг/сут в 2 приема).

Тем более лечение старших детей с легким и среднетяжелым течением пневмонии, без существенных проявлений интоксикации и фебрильной лихорадки проводится оральными формами а/бактериальных препаратов. В случае, когда среднетяжелая форма пневмонии сопровождается выраженными симптомами интоксикации и фебрильной лихорадкой целесообразно начинать терапию с парентерального введения антибиотиков (цефалоспорины 2-го поколения (зинацеф) или "защищенные" полусинтетические пенициллины (уназин) с последующим переходом (при улучшении состояния ребенка, уменьшении проявлений интоксикации, тенденции к нормализации температуры) на оральный прием (зинацеф заменяется зиннатом, уназин для парентерального применения на уназин для орального приема).

При других вариантах пероральная терапия может заменять парентеральную, если она способна обеспечить сравнимые концентрации в сыворотке крови или когда высокие уровни уже не нужны.

В обычных ситуациях предпочтение отдается монотерапии, а в тяжелых случаях - использованию сочетаний антибиотиков. Сочетание антибиотиков также оправдано, когда возбудитель не уточнен, а тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки эффективности терапии (см. ниже). Наиболее рациональны сочетания антибиотиков, подавляющих и грамположительную флору, и/или анаэробы. Эффективны сочетания пенициллинов с аминогликозидами, цефалоспоринов с аминогликзидами. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности анаэробной инфекции.

Целесообразно дифференцировать выбор стартовой а/бактериальной терапии с учетом наиболее частого возбудителя "домашней" пневмонии в различных возрастных группах. Так у новорожденных и детей первого полугодия жизни этиотропная терапия пневмоний проводится а/бактериальными препаратами широкого спектра действия (при фебрильной - ампициллин с оксациллином, цефалоспорин 3-го поколения; при неээфективности - гентамицин с цефалоспорином 1-го поколения, линкомицин; при афебрильной - макролиды типа мидекамицина и др., при неэффективности - котримоксазол). У детей раннего и дошкольного возраста (в возрасте от 6 мес до 5 лет) целесообразно назначать "защищенные" пенициллины (Амоксициллин + клавулановая кислота - оральные формы, или Ампициллин + сульбактам - "ступенчатая терапия" или оральные формы); или Цефалоспорины 2 поколения - "ступенчатая терапия" или оральные формы. В качестве альтернативных препаратов используются макролиды или ТМП/СМК (бисептол - оральные формы).

У детей старше 5-ти лет в стартовую а/бактериальную терапию включены в качестве препаратов выбора кроме выше названных пенициллинов макролиды (они же при микоплазменной и хламидийной этиологии - оральные формы).

При этом появление на отечественном фарм рынке макролидного препарата с особыми фармакокинетическими свойствами (азитромицин) позволяет проводить а/бактериальную терапию легких и среднетяжелых "домашних" пневмоний коротким (3-5-дневным) курсом.

При больничной пневмонии, как и при тяжелом внебольничном воспалении легких, и в случае суперинфекционных пневмоний необходимо как можно быстрее начинать противовоспалительное лечение, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Назначают цефалоспорины и аминогликозиды (не теряя время на пенициллины), другие (не менее двух антибиотиков широкого спектра действия), а также рифамицин, препараты нового поколения. При внутрибольничных инфекциях применяют также в высоких дозах (400-500 мг/кг/день) карбенициллин и (меропенему, имипенему), рифампицину. Эффективными противоспалительными средствами в лечении больничных пневмонии являются хинолины, они, также как и макролиды, хорошо концентрируются в очагах воспаления.

Терапия может дифференцироваться в зависимости от этиологии (по мере уточнения этиологии и особенно при неэффективности или малой эффективности ранее используемых).

У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителей. Наиболее распространенной схемой является назначение цефалоспоринов и аминогликозидов. Подобной тактики придерживаются и у больных с нейтропениями. При пневмоцистных пневмониях на первое место выходят сульфаниламиды (котримоксазол или бисептол, бактрим). При микозных легочных процессах используются амфотерицин, низорал.

При аспирационных пневмониях оправдано назначение аминогликозидов или цефалоспоринов третьего поколения в сочетании с метронидазолом.

Рекомендуется оценивать антибактериальную терапию в течение двух суток после ее назначения, естественно, при отсутствии побочных эффектов. Из клинических и профилактических признаков значение придается регрессии общеинтоксикационных проявлений, улучшению общего состояния, снижению температуры, уменьшения степени гнойности и отхождению мокроты, положительной динамике аускультативных данных и исчезновению инфильтрата при контрольных рентгенологических исследованиях (или, по крайней мере, они не нарастают, а количество хрипов может даже увеличиться), нормализации кислотно-щелочного равновесия и воспалительных проявлений, установленных лабораторным путем. Если через 24-72 часа нет ухудшения, терапия не изменяется; или, как указывалось, при парентеральном введении а/бактериальных препаратов после появления признаков эффективности стоит перейти на оральное введение препаратов.

НО: лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, хрипы - более недели, а рентгенологические признаки инфильтрации могут наблюдаться 2-4 недели от начала болезни. Более того, рентгенологические данные часто ухудшаются в начальный период терапии.

В ряде случаев результаты лечения могут быть менее заметными ввиду сохранения температуры и явлений интоксикации. Если это связано с наличием очага деструкции в легком, падения температуры можно ожидать лишь после его опорожнения (через бронх или в полость плевры). При развитии иммунопатологического осложнения (метапневмонического плеврита) фебрильная температура ("безмикробная лихорадка") может держаться неделю. Тем не менее и в этих случаях важно выявить признаки частичного эффекта (улучшение состояния и аппетита), уменьшение пневмонической инфильтрации, снижение цитоза плеврального экссудата и т.д.,.) и, воздержавшись от ненужной смены препарата, продолжить лечение; лучше также заменить парентеральные препараты оральными.


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.