История развития заболевания

Прежде всего следует определить срок в течение которого пациент страдает настоящим заболеванием (например: болен в течение трех дней). Обычно пациент считает началом болезни момент, когда пациент не может превозмочь болезнь, не может преодолеть свой недуг. Куратор же должен знать, что болезнь началась значительно раньше, может иметь место скрытое течение.

Подробнее: История развития заболевания

Опрос по органам и системам

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ (СООТВЕТСТВУЮЩАЯ СИСТЕМА С ОСНОВНЫМИ ЖАЛОБАМИ, ИЗЛОЖЕННЫМИ ТУТ, ИСКЛЮЧАЕТСЯ).

Дыхательная система.

Три основных жалобы может высказать больной при заболевании легких: на боль, одышку, кашель. При наличии боли в груди следует уточнить локализацию, характер болей - тупая, острая, колющая, ноющая; интенсивность болей - слабые, умеренные, сильные; продолжительность - постоянные, периодически возникающие; внезапность возникновения или постепенное нарастание болей; иррадиацию болей и моменты, усиливающие или вызывающие боль изменение положения тела, кашель, давление, прикосновение.

Подробнее: Опрос по органам и системам

Схема написания истории болезни

Краткая схема - план истории болезни.

1. Лицевая сторона истории болезни

2. Паспортная часть

3. Жалобы больного

4. Опрос по системам

5. История развития заболевания

6. История жизни больного

7. Объективное исследование больного

8. Локальный статус

9. Обоснование предварительного диагноза

10. План обследования больного и результаты специальных, дополнительных методов обследования;

Подробнее: Схема написания истории болезни

Патогенетический план клинического диагноза

Субъективные симптомы:

1. Сердцебиение.

2. Тахикардия с ЧСС 130 - 140 в 1''.

3. Сохранение ритмичности пульса при сердцебиении.

4. Одышка в покое с преимущественным затруднением вдоха.

5. Резкая слабость.

Объективные симптомы:

A. Тахикардия 140 в 1''.

B. Ритмичность пульса.

Подробнее: Патогенетический план клинического диагноза

Критерии постановки диагнозов (пневмония, бронхиальная астма, хобл)

ПНЕВМОНИЯ. Диагноз основывается на результатах клинического, инструментального и лабораторного обследования больных. По выраженной клинических проявлении, распространенности процесса, изменениям лабораторных показателей следует различать легкую, средней тяжести и тяжелую пневмонию.

Пневмония легкого течения характеризуется удовлетворительным общим состоянием, повышением температуры до 38-38,5 °С, частотой дыхания более 20 в минуту, нерезко выраженной тахикардией (частота пульса соответствует температуре тела: увеличение примерно на 10 ударов в минуту при повышении температуры на 1 ° выше нормы).

Подробнее: Критерии постановки диагнозов (пневмония, бронхиальная астма, хобл)