Обоснование клинического диагноза

Обоснование клинического диагноза студенты проводят, используя все предыдущие разделы истории болезни, включая обоснование предварительного диагноза, результатов дополнительных методов исследования и раздела дифференциального диагноза.

Клинический диагноз формулируется в развернутом виде:

- основной диагноз

- осложнения основного

- сопутствующий;

Исключается представление данного раздела в виде таблицы и метод реферативного изложения отличия данного заболевания от других. Нужно дифференцировать проявления болезни у конкретного больного с классической картиной других сходных заболеваний.

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО.

При написании этого раздела необходимо рассмотреть сведения об этиологии данного заболевания, почерпнутые из учебного руководства, монографии, периодической литературы, а также выяснить причины, которые привели к развитию болезни у конкретного больного.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО.

В разделе патогенез проводятся обобщающие сведения о механизме развития болезни у больного с указанием главных и второстепенных причин, с документацией функционального состояния физиологических систем организма больного, с указанием механизма возникающих осложнений.

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО.

Лечение каждого больного всегда носит сугубо индивидуальный характер и включает комплексное применение различных методов с использованием консервативного оперативного и реабилитационного лечения. Основания к оперативному лечению должны быть четко сформулированы и логически вытекать из всего течения заболевания. Если в период курации проводится больному оперативное вмешательство, то протокол операции (переписывается из клинической истории болезни или операционного журнала) можно провести в разделе «лечение......» в дневнике соответствующим числом пометить «день операции».

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ (ДНЕВНИК).

В дневнике следует отражать изменения в состоянии больного, которое отмечает куратор.

Запись проводят за каждый день курации. Описывают общие данные и жалобы, самочувствие, активность больного, боли, аппетит, сон, отправления, температуру и местные изменения (нарастание или уменьшение болезненности, опухоли, припухлости, отека, гиперемии, мацерации, изменение размеров ран, грануляций, наличие эпителизации и т.д.), то есть наблюдают за симптомами, отраженными в локальном статусе.

Если больной с открытым изъяном (язвой, раной) местные изменения записывают в дни перевязок.