Интересные статьи

Осложнения наркоза со стороны дыхательной системы

Осложнения наркоза со стороны дыхательной системы

Хирургия

Выделяют 4 вида гипоксии: 1). Дыхательная - в легкие поступает мало кислорода. ...

Подробнее

Мешотчатые аневризмы

Мешотчатые аневризмы

Хирургия

Клиническая картина течения мешотчатых аневризм легко может быть разделена на три...

Подробнее

Схема написания истории болезни артрологического больного

Категория: Разное

Схема написания истории болезни артрологического больногоСхема написания истории болезни артрологического больного

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Методы обследования больных с поражением опорно-двигательного аппарата складываются из обычных приемов объективного обследования с акцентированием внимания на состоянии костно-суставной системы, а также общих и специальных лабораторно-инструментальных методов, являющихся дополнительными.


ЗАДАЧИ,  СТОЯЩИЕ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО:
1) Уточнить, является ли имеющееся поражение суставов и позвоночника самостоятельным заболеванием или оно связано с другими соматическими заболеваниями;
2) Определить характер поражения суставов - воспалительный или дегенеративный;
3) Установить, имеется ли поражение непосредственно элементов суставов (артрит) или околосуставных тканей (периартрит);
4) Определить нозологическую форму поражения суставов и позвоночника.

ЖАЛОБЫ АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Большинство больных, обращаясь к врачу, прежде всего, жалуются на боли в суставах и позвоночнике. В связи с этим важно установить характер болей, интенсивность, продолжительность, суточный ритм, а также то, какие факторы способствуют их возникновению или усилению.
Острые боли в покое, постоянные особенно усиливающиеся по утрам, свидетельствуют о поражении суставов воспалительного характера.
Небольшие, тупые боли, усиливающиеся при движении, ходьбе. Физической нагрузке, свойственны дегенеративно-дистрофическому заболеванию суставов и позвоночника.
Боли только при определенных движениях характерны для бурситов периартритов. тендовагинитов.
"Стартовые" боли, то есть при начале движения, связаны с уменьшением вязкости синовиальной жидкости и улучшением связывающих свойств ее. Они чаще встречаются при поражении синовиальной оболочки и капсулы»} воспалением, ожогом, травмой.
"Статические" боли возникают при остеопорозе из-за прогибания истонченных костных трабекул,                                                                           
Острая, интенсивная, рецндивирующая при повторной блокаде боль - это так называемая "блокада сустава" в результате ущемления "суставной мыши".
"Ночные" боли возникают в результате венозного стаза в спонгиозном слое кости. Ночные боли являются также характерным признаком сифилитического артрита.                                                                                       
Артралгии - боли в состоянии покоя, связанные с раздражением чувствительных окончаний в суставах биологически активными веществами.
При ревматоидном артрите боли усиливаются по утрам, при дистрофических артритах - к вечеру, после физической нагрузки.
Вторая жалоба - утренняя скованность.
Необходимо учитывать биоритмологические аспекты патологии суставов. Известно, что максимум работоспособности людей приходится на утренние (9-14) и вечерние (18-20) часы. В то же время при ревматоидном артрите чаще выраженная утренняя скованность возникает до 10 ч. повышение температуры тела - в 16-17 ч, приступ подагры - преимущественна в 18-20 ч. Специалист должен уметь отличать общую утреннюю скованность, наблюдаемую при ревматоидном артрите, от местной, которая отмечается при остеоартрозе. спондилезе. Важно уточнить продолжительность скованности, время ее появления, связь с другими симптомами заболевания. Различают следующие степени утренней скованности: до 30 минут - I степень, до 12 часов - II степень и позже 18 - III степень. Длительность утренней скованности не только помогает в диагностике ревматоидного артрита, но и позволяет оценить активность патологического .процесса в суставах.
Третья жалоба - затруднение движений в суставах.
Здесь важно выяснить, что является причиной ограничения подвижности сустава: боли, ощущение общей скованности или стойкое уменьшение объема движений, не связанное с болевым синдромом.

АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Для установления правильного диагноза большое значение имеют тщательное изучение анамнеза, условий жизни и работы больного, наследственности, аллергических и профессиональных факторов. Анамнез - один из важнейших этапов комплексного обследования, внимательное изучение которого примерно в 70% случаев помогает достоверно установить диагноз.
Анамнез собирается у самого заболевшего и у его близких. Сведения, поступающие от больного, дают представление не только о болевых и других ощущениях, но и о самой личности больного, индивидуальных особенностях, о реакции на окружающее и болезнь. При опросе больного необходимо особое внимание обращать на возможное наличие или перенесенные специфические инфекционные болезни (гонорея, бруцеллез, туберкулез, дизентерия и др.), наличие хронических заболеваний (тонзиллит, колит, уретрит,, болезни крови, эндокринные нарушения и др.), связь с острыми инфекциями верхних дыхательных путей (грипп, ангина и др.). Выявляют также факторы, непосредственно предшествовавшие заболеванию: травма, перенесенная инфекция, охлаждение, перезревание, профилактическая прививка или введение белковых и других препаратов с лечебной целью и др. Хотя провоцировать любое заболевание суставов могут саше различные факторы, но все же при отдельных нозологических формах более рельефно выступает роль определенных пусковых агентов. Так травма и физическое перенапряжение чаще других предшествуют суставной форме ревматоидного артрита, остеохондропатиям; перенесенное ранее инфекционное заболевание - ревматическому, ревматоидному артриту (суставной форме с системными проявлениями). После гиперинсоляции; переохлаждения, прививок, применения лекарственных препаратов нередко возникает системная красная волчанка и другие диффузные болезни соединительной ткани.
Анамнез болезни включает сведения о его начале (острое, подострое, незаметное), продромальных признаках и первых более или менее типичных симптомах со стороны суставов и других систем и органов. Уточняют порядок их появления, длительность сохранения, дальнейшую динамику. Поражение суставов воспалительного происхождения часто начинается остро и подостро. При дегенеративном поражении болезнь развивается постепенно.
С тщательностью проводят расспрос о локализации суставного процесса, интенсивность его признаков (боль, припухлость, покраснение кожи, повышение местной температуры, ограничение подвижности и т.п.), о сроках появления изменений в других суставах, о наличии или отсутствии утренней общей и местной скованности, ее продолжительности (в минутах, часах).
Следует уточнить локализацию патологического процесса в дебюте болезни. Например, начало заболевания с поражения мелких суставов рук чаше наблюдается при ревматоидном артрите, в то время как поражение крупных суставов - преимущественно при остеоартрозе. Моноартрит верхних конечностей более характерен для гриппозного, постангинозного поражения, а моноартрит нижних конечностей - для болезни Бехтерева, болезни Рейтера. Симметричный полиартрит в дебюте чаще наблюдается при ревматоидном артрите. Изолированное поражение грудного отдела позвоночника встречается в основном при межпозвонковом остеохондрозе. Воспаление плечевых суставов у лиц среднего и старшего возраста чаше свидетельствует о периартрите. Острое воспаление I пальца стопы, голеностопного сустава у лиц среднего возраста указывает на подагру.
Обращают также внимание на факторы, способствующие усилению или ослаблению болезненных проявлений: время суток, покой и движение, метеорологические условия и т.д. Расспрашивают об общей температурной реакции (характер, длительность), различных внесуставных проявлениях (сыпь, висцериты и пр.)
Правильно собранный анамнез во многом определяет первоначальную ориентацию в диагнозе. Так, быстрое обратное развитие артрита может направить мысль в сторону ревматизма или (при отсутствии поражения сердца) реактивного артрита, длительно (более 6 месяцев) сохраняющиеся изменения в суставе и вовлечение в процесс других суставов и внутренних органов подозрительны в отношении диффузных болезней соединительной ткани. Возникновение суставных проявлений с указанием в анамнезе на псориаз заставляет думать о псориатической артропатии, а диарея незадолго до развития артрита - о синдроме Рейтера, иерсиниозном и других реактивных артритах.
В заключение сбора анамнеза выясняют, какие лечебные средства и как длительно использовались при лечении больного, их эффективность и побочные явления. Особенно подробно проводят опрос в отношении терапии глюкокортикоидами и цитостатиками, уточняют их дозу в момент обследования, побочные явления.
Схема анамнеза видоизменяется и дополняется у каждого больного с учетом характера предполагаемого заболевания. При врожденном дефекте костной и суставной систем характер вопросов будет иным, чем при травме или воспалительном процессе.
Итак, резюмируя вышеизложенное, можно кратко сформулировать основные вопросы, которые выясняются при расспросе и первоначальной беседе врача с артрологическим больным:
1) характер продромального периода заболевания  
2) точная дата появления первых симптомов заболевания
3) выраженность и продолжительность каждого симптома
4) наличие общей утренней скованности, ее продолжительность в часах и минутах
5) наблюдается ли похудание
6) имеется ли повышение температуры тела
7) повышена ли местная температура
8) наличие припухлостей суставов, продолжительность сохранения болей, припухлости или других изменений в суставах после атаки
9) характер начала поражения суставов, (острое, подострое, хроническое)
10) характер течения патологического процесса в суставах (быстро или медленно прогрессирующее, рецидивирующее)
11) частота возникновения рецидивов и их продолжительность
12) факторы, способствующие рецидиву или обострению заболевания
13) степень выраженности и продолжительность каждого симптома в период обострения
14) наличие отклонений со стороны внутренних органов
15) сопутствующие заболевания и их возможную взаимосвязь с заболеваниями позвоночника и суставов
16) методы лечения, примененные ранее; наличие или отсутствие при этом аллергических реакций или других осложнений
17) условия жизни и труда больного (нет ли влияния сырости, пере¬падов температуры)
18) наследственность (ревматизм, ревматоидный артрит, подагра и другие болезни у близких родственников)

ОБЩИЙ ОСМОТР АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Объективное обследование больного начинают уже в период беседы и в процессе раздевания. Помимо поведенческих реакций, при этом выявляют затруднения при снимании одежды и обуви в связи с поражением опорно-двигательного аппарата, при нарушении координации движений или по другим причинам.
Клинический осмотр дает представление о тяжести состояния больного, его упитанности, физическом развитии, кожных покровах, костной, мышечной и других системах. Обследование больного проводят стоя, сидя, лежа, при переходе из одного положения в другое и ходьбе, если позволяют функциональные возможности опорно-двигательного аппарата и общее состояние. Определяют положение больного: активное, пассивное или вынужденное, по отношению к телу или к отдельным сегментам органов движения. Вынужденное положение вызывается чаще всего болевым ощущением: при острых воспалительных явлениях в суставах больной стремиться облегчить боль, придавая конечностям сгибательные положения ("щадящая установка", "поза разгрузки"). К вынужденным относят также патологические установки компенсаторного характера (перекос таза или укорочение конечностей, компенсаторный сколиоз и т.п.). Пассивное положение тела или конечностей свидетельствует о тяжести заболевания или повреждения.
Особенности анатомического строения. диспропорции, нарушение осанки, асимметрия, перекосы лучше выявляются в положении стоя. При ходьбе отчетливо видно патологическое состояние ног, позвоночника и таза.
Обращают внимание на питание больного, производят осмотр кожных покровов и слизистых. Пониженное питание чаде наблюдается при ревматоидном артрите, коллагенозах, повышенное - при подагре, остеоартроэе. Поражение кожных покровов и слизистых оболочек отмечается при псориазе и синдроме Рейтера.
Осмотром суставов и прилежащих тканей устанавливают изменения окраски кожи, пигментации, сыпи, узелковых или других образований, рубцовых, атрофических процессов и т.п. При остром и обострившемся артрите кожа бывает гиперемированной напряженной, при хронических артритах и артрозах - сухой, атрофичной. При туберкулезных и сифилитических артритах суставы покрыты бледной, растянутой кожей (белая Опухоль). При инфекционных артритах характерна атрофия близлежащих мышц.
При осмотре определяют также изменения вида сустава:
припухлости - равномерное опухание за счет воспалительного отека (синовита) и гипертрофии синовиальной оболочки;
дефигурация - неравномерное изменение формы сустава из-за процесса в мягких тканях (бурсит, тендтит);
деформация - неправильная форма сустава за счет изменений костного скелета.При осмотре суставов обращают внимание на отклонения от нормальной оси (девиация), ненормальное положение конечности и т.д. Так, при ревматоидном артрите отмечается ульнарная девиация пальцев кистей, деформация пальцев в виде шеи лебедя (переразгибание проксимального межфалангового сустава и сгибатедьная контрактура дистального межфалангового сустава), деформация типа пуговичной петли (протрузия проксимального межфалангового сустава черев сухожильное растяжение разгибателя, приводящее к образованию сгибательной контрактуры этого сустава и переразгибанию дистального межфалангового сустава), вальгусная или варусная деформация коленных суставов. Вольной сустав сопоставляют ее здоровым, а при двустороннем процессе сравнивают степень поражения симметричных участков.

ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпацию осуществляют при полном расслаблении мышц, осторожно, во избежание болевой реакции. Начинают обычно с поверхностной пальпации, переходя постепенно к более глубокой. С помощью пальпации кожи, сухожилий, мышц, суставов и костей удается определить локализацию процесса, характер изменений в тканях. Устанавливают повышение местной температуры (гипертермию) над суставом и другими участками. Пальпаторно можно выявить различные образования в коже, подкожной клетчатке, мышцах (уплотнения, новообразования, затеки, петрификаты и т.п.). Находят точки наибольшей болезненности, проверяют состояние сосудов и нервных стволов. При дистрофии мышц в местах, где покровные ткани истончены, удается пропальпировать уплотненную синовиальную оболочку. Иногда пальпируется инородное тело, а суставе ("суставная мышь").
Методом пальпации определяется наличие в суставе патологических шумов: хруст, треска, крепитации, щелчков. Как правило, они обусловлены неровностью суставных поверхностей. Однако, хруст в суставах, но без болевых ощущений, может быть и у здоровых людей. Патологическим хрустом следует считать лишь тот, который слышится в течение всего периода движения в суставе и сопровождается болью. Суставные шумы исследуют ладонной поверхностью кисти во время движений в суставе, а также определяют аускультацией. Последний метол не получил широкого распространения в артрологической практике из-за трудностей интерпретации аускультативных данных. Щелчки возникают при повреждении менисков; крепитация и треск - при трении друг о друга лишенных хряща костей; хруст - при повреждении сухожильного аппарата.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Исследование функции опорно-двигательного аппарата производят при выполнении вначале активных, а затем пассивных движений в положении лежа, при возможно полном расслаблении мускулатуры. Активные движения производит сам больной, пассивные - исследователь, фиксируя проксимальное плечо сустава и манипулируя дистальным. Движения производятся во всех плоскостях, в которых позволяет анатомическое строение данного сустава. Объем пассивных движений дает более правильное представление о функции сустава.
Для измерения амплитуды движений применяют угломер - транспортир с браншами. Одну браншу помешают по длине проксимального плеча конечности, остающегося неподвижным, вторую - по подвижному дистальному плечу. Ось шарнира совмещают с осью сустава. Объем движения определяют в градусах угла, в пределах которого оно совершается, с учетом "нулевого" (анатомического) исходного состояния сустава, занимаемого им в вертикальном положении туловища. Для большинства суставов "нулевая" позиция составляет 180 градусов, у некоторых (голеностопный) - 90 градусов.
На рис.1 представлена схема измерения амплитуды движения в суставах с "нулевым" положением в 180 и 90 градусов. Если при исходном "нулевом" положении в 180 градусов (рис.1а) больной может согнуть ногу (руку) под углом 35 градусов реальный угол, образуемый обоими плечами сустава), следовательно, объем движения, совершаемого этим суставом, будет равен 146 градусам, т.е. величине дополнительного угла, полученного вычитанием данного угла из анатомического (исходного) положения (180-35-145). Соответственно рассчитывают амплитуду движения в суставе с "нулевым" положением в 90 градусов (см. рис. 1б),
Схема написания истории болезни артрологического больного
Рис 1а Сустав с нулевым положением в 180 градусов

В патологически измененных суставах измерение объема сохранившихся движений имеет свои особенности;
1)  сустав находится в состоянии сгибательной контрактуры, но его можно привести в "нулевое" положение (ось проксимального и дистального участков конечности составит 180 или 90 градусов); в этих случаях измерение объёма движений производят, как в здоровых суставах;
2) сустав нельзя установить из-за контрактуры в исходном положении. В подобной ситуации вначале делают попытку провести коррекцию, т.е. расположить плечо сустава ближе к анатомическому положению, после чего измеряют объем сохранившихся движений. Измерения проводят по принципу отсчета углов, исходя из анатомического положения  сустава. Например, в   локтевом суставе контрактура составляет 20 градусов (угол измерен от исходного положения в 180 градусов). Больной может согнуть руку до 90 градусов, следовательно, амплитуда движения составит 70 градусов (90-20);
Схема написания истории болезни артрологического больного
Рис 1б Сустав с нулевым положением в 90 градусов

3) сустав полностью обездвижен из-за анкилоза. В этом случае определяют угол, в котором зафиксирован сустав, затем измерение проводят на основе вышеприведённого принципа, т.е. отсчёт ведут от анатомического положения сустава. При анкилозе в положении   сгибания   локтевого сустава угол, под которым фиксирован сустав, определяется дополнительным (60 градусов), а не реальным (120 градусов) углом, т.е. имеется контрактура под углом в 60 градусов.


ИЗМЕРЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ СУСТАВА АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Измерение параметров сустава по окружности осуществляют в одной или нескольких точках (в зависимости от величины сустава). Обычно измеряют локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные и межфаланговые суставы кистей и стоп. Измерение других суставов нецелесообразно по техническим причинам. Исследование проводят при максимально расслабленной мускулатуре конечностей в физиологическом положении сустава. Для этой цели используют мягкую сантиметровую ленту, лучше в рулетке, ограничивающей перерастяжение измерительной ленты на суставе.


ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ И ОТДЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Измерение длины конечностей и отдельных сегментов дает представление об их удлинении или укорочении. Анатомический называется укорочение или удлинение за счёт кости, функциональный - за счёт асимметрии и искривлений элементов конечности и сустава. Измерение производят от определенных антропометрических точек при правильной укладке больного на твёрдой основе.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

При наружном осмотре выявляют атрофию мышечных групп. Более точные данные можно получить при измерении окружности симметричных участком конечностей. Разницу выявляют отчетливее при одностороннем поражении суставов.
Пальпация даёт дополнительные указания о степени поражения мышечной системы. Следует внимательно исследовать все мышечные группы, примыкающие к суставу. При этом оценивают мышечный тонус, его изменения, контрактуры, плотность мышечной и прилегающей тканей.
Мышечные изменения сопровождают многие заболевания суставов и являются ценным дополнительным диагностическим признаком, при некоторых из них поражение мышц является ведущим среди клинических симптомов.


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.