Интересные статьи

Организация скорой медицинской помощи

Организация скорой медицинской помощи

Социальная медицина

Скорая медицинская помощь – помощь, оказываемая при неотложных состояниях и травмах.Неотложные состояния – это...

Подробнее

Организация медицинского обслуживания сельского населения

Организация медицинского обслуживания сельского населения

Социальная медицина

Сельское население РФ составляет 27%.2 группы факторов, влияющих на оказание медицинской помощи сельскому населению:1)    постоянно...

Подробнее

Схема написания истории болезни по акушерству

Категория: Разное

Схема написания истории болезни по акушерствуСхема написания истории болезни по акушерству

История родов Ф. И. О. (роженицы), возраст
Диагноз:
основной -
осложнения –
операции и пособия –
сопутствующие заболевания -

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф. И. О.
Возраст
Образование
Профессия
Место работы
Адрес
Дата и время поступления в родильный дом
Диагноз при поступлении:
основной -
осложнения -
операции и пособия -
сопутствующие заболевания -

ЖАЛОБЫ на момент госпитализации в стационар.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Наследственность. Развитие в детстве (когда начала сидеть, ходить, когда прорезались зубы). Перенесенные заболевания в хронологическом порядке, травмы. Гинекологические заболевания в хронологческом порядке. Материально-бытовые условия, условия труда. Вредные привычки.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ:
1. Менструальная функция: в каком возрасте начались и установились месячные, их характер (продолжительность, интервал, регулярные или нет, болезненные или нет, скудные, умеренные или обильные). Менялся ли характер месячных в течение жизни. Первый день последней менструации.
2.     Половая функция: с какого возраста живет половой жизнью, изменилось ли состояние  здоровья  после  начала  половой  жизни,  не  было  ли  осложнений. Здоровье мужа. Предохранение от беременности, способ. Когда было последнее половое сношение.
3.     Детородная  функция:  Через  какое  время  после  начала  половой   жизни  без предохранения   наступила   первая   беременность,   как   она   протекала   и   чем закончилась. В хронологическом порядке указать все последующие беременности, их исход и имеющиеся осложнения.
4.     Выделительная функция: указать наличие патологических выделений из половых путей, время их появления, проводимое лечение, исход.
5.     Функция соседних органов:
•    Мочевыделительной системы
•    Желудочно-кишечного тракта

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ:
•    Первый день последней менструации
•    Дата взятия на учет в женскую консультацию и срок беременности при этом
•    Течение первой половины беременности
•    Дата первого шевеления плода.
•    Течение второй половины беременности
•    Дата выдачи декретного отпуска
•    Сколько раз посетила женскую консультацию. Динамика АД, прибавка веса
•    Данные  обследования  беременной   в  женской   консультации  (из  диспансерной книжки)
•    Психопрофилактическая подготовка беременных к родам

ОБЩИЙ СТАТУС:
•    Рост
•    Вес
•    Температура тела
•    Осмотр по системам

СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС:
•    Молочные   железы   (симметричность,   состояние   кожных   покровов,   мягкие, нагрубшие, болезненные или нет; форма сосков, пигментация, наличие трещин, выделяемое из сосков)
•    Передняя брюшная  стенка  (кожа, тургор, влажность, пигментация, рубцы беременности, отложения  подкожно-жировой клетчатки, тонус мышц, форма пупка)
•    Форма живота. Пальпация  живота (четыре  приема  наружного  акушерского исследования - указать цель каждого приема, описать методику обследования и результат)
•    Ромб Михаэлиса: описать чем образованы грани, углы, размеры диагоналей
•    Наружные размеры таза
•    Окружность живота на уровне пупка (ЩЖ)
•    Высота стояния дна матки (ВСДМ)
•    Диаметр головки плода в матке, измеренный тазомером (С)
•    Длина плода в матке, измеренная тазомером (L)
•    Индекс Соловьева
•    Истинная   конъюгата:   дать   определение   и   описать   подробно      три   способа вычислелния
•    Аускультация    сердцебиения    плода:    частота,    характер,    точка    наилучшего выслушивания
ВЫЧИСЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ МАССЫ ПЛОДА ПО ФОРМУЛАМ:
•    Бубличенко: 1/20 массы тела на момент родов
•    Жорданиа: ВСДМ • ОЖ
•    Ланковица: ( ОЖ + ВСДМ + рост + вес) • 1 0
•    Джонсона: (ВСДМ - 11 ) • 155
•    Якубовой: (ОЖ + ВСДМ) • 100 / 4

ДОПУСТИМАЯ КРОВОПОТЕРЯ: 0,5% массы тела на момент родов, но не более 400,0 мл.

ОБОСНОВАНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ:
•    По первому дню последней менструации
•    По первой явке в женскую консультацию
•    По первому шевелению
•    По дате выдачи декретного отпуска
•    По объективному обследованию
•    По УЗИ
•    По формулам:
Жорданиа (L+C) (нед)
Скульского (L*2)-5 (мес) / 5

ПРОГНОЗ РОДОВ: (для матери, для плода).

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ:
•    Первый  период:  запись дневников каждые 2  часа с  момента поступления  в стационар, влагалищные исследования, диагноз, назначения.
•    Второй период родов: время начала второго периода, дневник, подробное описание ручного пособия.
•   Время рождения ребенка, пол, родился доношенный, недоношенный, переношенный, закричал сразу или после отсасывания слизи, характер крика, есть или нет видимые уродства
•  Оценка новорожденного по шкале Апгар: подробная характеристика всех оцениваемых критериев
•    Туалет новорожденного:
- профилактика гонобленореи (когда и чем проводилась)
- обработка пуповины (первичная, вторичная)
- удаление сыровидной смазки
- антропометрия (рост, вес, окружность головы и груди)
- заполнение браслеток (Ф. И. О. матери, № истории родов, дата и время рождения, пол)
•    Профилактика кровотечения в третьем периоде родов
•   Третий   период  родов:   длительность,   дневник,   признаки   отделения   последа, описание последа

РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД: время, дневник, осмотр родовых путей, описание имеющихся травм мягких тканей родовых путей и способов ушивания, назначения.

ДАННЫЕ ОСМОТРА ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА: дневник, общая кровопотеря, назначения.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА: сутки, дневники, назначения.

ЭПИКРИЗ:
•    Ф. И. О. пациентки, возраст
•    Дата и время поступления в стационар
•    Диагноз при поступлении
•    Длительность периодов и общая продолжительность родов
•    Длительность безводного промежутка
•    Дата, время рождения, пол, вес, рост, оценка по шкале Апгар
•    Осложнения родов
•    Операции и пособия в родах
•    Кровопотеря
•    Течение послеродового периода
•    Послеродовый отпуск
•    Дата выписки из стационара

СОВЕТЫ РОДИЛЬНИЦЫ ПРИ ВЫПИСКЕ.

МОЕ УЧАСТИЕ В РОДАХ.                                                     

ПОДПИСЬ КУРАТОРА.


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.