Интересные статьи

Обязанности участкового врача

Обязанности участкового врача

Социальная медицина

•    обеспечить своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению участка в поликлинике (амбулатории) и на дому.•    обеспечить...

Подробнее

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга

Хирургия

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на анамнестических данных и...

Подробнее

Схема написания истории болезни по педиатрической терапии

Категория: Разное

Схема написания истории болезни по педиатрической терапииСхема написания истории болезни по педиатрической терапии

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

I.    Фамилия, имя, отчество больного
II.   Возраст
III.  Национальность
IV.  Образование
V.   Место работы
VI.  Занимаемая должность
VII.  Домашний адрес
VIII. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).

РАССПРОС БОЛЬНОГО (interrogatio)

I.  Жалобы больного при поступлении в клинику

Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. вначале указываются главные (ведущие), а затем общие жалобы.

(Памятка по семиотике жалоб по системам)

А. Система дыхания

1. Кашель (tussis):
I.    постоянный, периодический, приступообразный;
II.    ритм и тембр кашля;
III.    время и условия появления;
IV.    характер кашля (сухой или с мокротой).

2.     Мокрота (sputum):
I.    количество;
II.    консистенция;
III.    характер и цвет;
IV.    запах;
V.    количество слоев, их характеристика.

З. Кровохарканье (haemoptoe):
I.    количество (прожилки или чистая кровь):
II.    цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета);
III.    частота кровохарканья и условия его появления.

4. Воли (do1or) в грудной клетке:
I.    локализация;
II.    характер боли;
III.    связь с дыханием, кашлем, физической нагрузкой;
IV.    иррадиация боли.

5. Одышка (dyspnoe): см. следующий пункт.

Б. Система кровообращения

1. Одышка (dyspnoe):
I.   степень выраженности (при физической нагрузке, в зависимости от положения больного, при разговоре, в покое);
II.  приступы удушья (asthrna): время появления,  связь с физическим напряжением, волнением и другими воздействиями; частота приступов, их  продолжительность; сопутствующие симптомы; условия, при которых наступает облегчение.

2. Боли в области сердца:
I.    локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка);
II.    постоянные или приступообразные (частота и продолжительность болевых приступов);
III.    интенсивность;
IV.    характер боли (сжимающие, колющие, ноющие);
V.    иррадиация;
VI.    сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение);
VII.    факторы, облегчающие боли.

3. Ощущение перебоев сердца.
4. Сердцебиение (palpitatio cordis):
I.    постоянно или приступами;
II.    интенсивность и длительность;
III.    условия появления (при физической нагрузке, волнении, при перемене положения, в покое);
IV.    частота приступов сердцебиения.

5. Нарушение периферического кровообращения:
I.    боли в икроножных мышцах (перемежающая хромота - claudicatio intermittens);
II.    онемение пальцев (симптом <мертвого пальца).

6. Отеки (oedema):
I.    локализация;
II.    выраженность (пастозность, анасарка, водянка);
III.    время появления (к вечеру, утром).

В. Система пищеварения
1. Аппетит:
сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (мясной, жирной).

2. Насыщенность:
обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

3. Жажда (polydipsia):
количество выпиваемой жидкости в сутки. Сухость во рту.

4. Вкус во рту:
кислый, горький, металлический, сладковатый.
5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу:
болезненное, затрудненное.

6. Слюнотечение.
7. Отрыжка:
время ее появления и характер (воздухом - eructatio, пищей - regurgitatio, прогорклым маслом кислым, с гнилостным запахом).
8. Изжога (pyrosis):
связь с приемом и видом пищи. Что облегчает.

9. Тошнота (nausea): в зависимость от приема пищи и ее характера.
10. Рвота (vomitus):
I.    время появления (натощак, через какое время  после приема пищи или независимо от него);
II.    количество и характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. д.);
III.     их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха;
IV.     предшествует ли тошнота;
V.    наступает ли облегчение после еды.

11. Боли в животе:
I.    локализация;
II.    условия возникновения: после еды, физической нагрузки;
III.    зависимость от времени приема (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные боли) и характера пищи (жирной, острой и т. д.);
IV.    характер боли: острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянно нарастающая;
V.    длительность;
VI.    иррадиация;
VII.    сопутствующие явления;
VIII.    факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи, медикаментов, тепло, холод и т. и.).

12. Вздутие живота (метеоризм). Отхождение газов.
13. Характеристика стула:  
I.    регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизма, слабительное);
II.    запоры (по сколько дней бывает задержка стула);
III.    поносы (с чем связаны, частота стула в сутки);
IV.     наличие тенезмов;
V.    характер каловых масс(жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, овечьего стула и пр.); цвет и запах кала; примеси: слизь кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты;
VI.     выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

14.     Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.

Г. Система мочеотделения

1. Боли в поясничной области:
I.    характер боли (тупые, острые);
II.    постоянные или приступообразные;
III.    иррадиация;
IV.    длительность;
V.    сопутствующие симптомы;
VI.    факторы, способствующие появлению или усилению болей и их облегчению.

2. Мочеиспускание:
болезненное, свободное, обычной струей, тонкой, прерывистой. Частота мочеиспускания  (днем и ночью).

3. Количество мочи за сутки.
4. Цвет мочи:
обычный (соломенно-желтый), темный, света <мясных помоев, пива. Прозрачность мочи.

5. Наличие крови во время мочеиспускания:
в начале, во всех порциях, в конце.

6. Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Д. Мышцы, кости, суставы

1. Боли в мышцах, костях, суставах:
I.    характер болей, летучесть, связь с переменой погодой;
II.    затруднение при движении.

2. Припухлость суставов (каких именно).
3. Боли и затруднение при движениях в позвоночнике
(в каких отделах).

Е. Эндокринная система

1. Нарушение роста и телосложения.
2. Изменение веса (ожирение, истощение).
3. Нарушение полового созревания.
Дисменоррея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.

4. Изменение кожи:
чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных рубцов.

5. Нарушение волосяного покрова:
избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос.

Ж. Нервная система и органы чувств

1. Настроение. Характер. Повышенная раздражительность.
2. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.
3. Сон:
глубина, продолжительность, сновидения, бессонница и ее характер.

4. Головная боль:
локализация, интенсивность, периодичность, сопутствующие симптомы, что купирует
головную боль.

5. Головокружение:
характер, условия появления, сопутствующие явления.

6. Другие жалобы со стороны нервной системы:
слабость в конечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительности (гипостезия, гиперестезия, парестезия), нарушение органов чувств, речи и т. д.

З. Лихорадка (febris).

1. Характер повышения температуры:
быстрый подьем или постепенный, с предшествующим ознобом или без озноба и пределы ее колебаний в течение суток.

2. Длительность лихорадочного периода.
Снижение температуры (что снижает температуру).

3. Поты, их интенсивность и время появления:
в период снижения температуры, в течение всех суток, ночные поты

И. Общее самочувствие больного.

Недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, похудание.

К. Прочие жалобы.

II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Воспоминание о болезни - anamnesis morbi)

(Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени).

1.    Когда, где и при каких обстоятельствах впервые  заболел.
2.    Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, физическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма, интоксикация и т. д.).
3.    Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.
4.    Подробно, в хронологической последовательности описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.
5.    Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения. Эффективность получаемой терапии.
6.    Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7.    Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение болезни, уточнение диагноза и др.).

III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(Воспоминание о жизни - anamnesis vitae)

1.    Год и место рождения, в какой семье.
2.    Материально-бытовые условия в детские и школьные годы.
3.    С какого возраста начал учиться, как давалось учение, сколько кончил классов.
4.    Трудовой анамнез: с какого возраста начал работать, где и в каких условиях. В хронологической последовательности описывается трудовая деятельность с указанием профессии и условий работы: на открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, сквозняков, характер освещения, запыленность, контакт с вредными веществами. длительность рабочего времени, наличие смен, конфликтов на работе. Использование выходных дней и отпусков.
5.    Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней; какой этаж, отопление, теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.
6.    Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье.
7.    Условия питания: питается дома или в столовой; регулярность и частота приемов пищи, характер принимаемой пищи, любимые блюда.
8.    Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.
9.    Привычные интоксикации:
I.    курение (с какого возраста, что курит; количество папирос в день, время курения: натощак, ночью или после приема пищи);
II.    употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);
III.     применение наркотиков.
10. Перенесенные заболевания, травмы, операции списываются в хронологической последовательности, начиная с раннего возраста до поступления в клинику (с указанием возраста больного). Отмечается длительность, тяжесть каждого заболевания, его осложнения и лечение.

Отдельно описываются венерические заболевания и туберкулез.

11. Семейно-половой анамнез:

I.    для женщин - начало менструаций, их характер. Нарушение менструального цикла. Климакс, его течение;
II.    замужество или женитьба (возраст);
III.     количество беременностей у больной или у жены больного, были ли выкидыши, количество родов, их течение; сколько детей в настоящее время;

12.     Военная служба (какой срок и в каких войсках; если не служил, то по какой причине), пребывание на фронте.
13.      Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родственников. Выясняется наличие туберкулеза, сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний, нарушение обмена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, алкоголизма, гемофилии.
14.     Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий и пр.).

При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:

1.     Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем:
I.    у отца и его родственников;
II.    у матери и ее родственников;
III.    у братьев и сестер;
IV.    у детей больного.

2.     Перенесенные ранее аллергические заболевания (перечислить).
3.     Реакции на введение сывороток и вакцин (какие и когда).
4.     Реакции на введение различных медикаментов какие и когда).
5.     Сезонность заболевания (весна, лето, осень, зима).
6.     Влияние климата на течение заболевания.
7.    Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т. д.).
8.     Влияние физических нагрузок и эмоций и т. д.
9.     Связь с простудными заболеваниями (катарами верхних дыхательных путей, ангинами, бронхитами, воспалениями легких и др.).
10.   Связь заболевания с менструацией, кормлением ребенка, беременностью и родами.
11. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни (или ухудшение состояния) - лома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д.- днем, ночью.
12.  Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от насекомых, пыли, запахов и т. д.; контакт с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.
13.   Жилищная обстановка (дом - каменный, деревянный и т. д.).
14. Условия работы и ее изменения на протяжении жизни, наличие профессиональных вредностей.

НАСТОЯШЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(status praesens)

I. ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)

1.     Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2.     Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
3.     Сознание: ясное, помрачнение, оцепенение (stupor), отупение (sopor), кома (coma).
4.     Выражение лица: спокойное, страдальческое (facies Hyppocratica), лицо Корвизара, facies mitralis,  facies aortalis, facies Basedovica и т. д.
5.     Телосложение: правильное, неправильное.
6.    Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.
7.     Вес, рост, температура тела.

1. Кожные покровы:
I.    Цвет: обычный, смуглый, бледный, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, темно-коричневый или бронзовый. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.
II.    Сыпи и их характер: эритема, розеола, папула, пустула, пятно. Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (локализация). Геморрагии (локализация, характер, выраженность). Расчесы.
III.     Рубцы, их размер, характер, подвижность.
IV.     Видимые опухоли (липома, ангиома, атерома и др.).
V.     Влажность кожных покровов: обычная, повышенная. Сухость кожи. Шелушение.
VI.     Эластичность кожи (сохранена, повышенная, пониженная). Тургор тканей.
VII.     Ногти волосы.

2. Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз):
I.    Цвет: бледно-розовый (обычный), бледный, цианотичный, желтушный, красный.
II.     Высыпания на слизистых (энантема): локализация, характер высыпания.
III.     Влажность.

3.  Подкожная клетчатка:
I.  Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки - ниже лопатки в см). Места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.
II.  Отеки (oedema), их локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница), общие отеки (анасарка), консистенция. Пастозность.
III. Болезненность при пальпации, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).

4. Лимфатические узлы:
I.    Локализация пальпируемых лимфоузлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.
II.     Величина в см.
III.     Форма: овальная, круглая, продолговатая, неправильная.
IV.     Консистенция: твердая (плотная), мягкая, эластичная.
V.    Сращение между собой и с окружающими тканями.
VI.    Болезненность при пальпации.
VII.     Состояние кожи над ними.

5.  Mышцы:
I.    Степень и равномерность развития мышц.
II.     Тонус: сохранен, понижен, повышен (ригидность).
III.     Сила мышц.
IV.     Болезненность мышц при пальпации. Наличие уплотнений в мышцах.

6.  Кости
I.    Форма костей (черепа, позвоночника, конечностей). Искривление позвоночника (лордоз,кифоз,сколиоз).
II.     <Барабанные пальцы (рук, ног).
III.   Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).
IV.     Утолщение и неровность надкостницы.
V.     Размягчение костей.
7. Суставы
I.   Осмотр: конфигурация, припухлость, состояние кожи над суставами.
II.  Пальпация: местная температура, болезненность, наличие костных выступов.
III. Движение в суставах: активные и пассивные, свободные, ограниченные, избыточные, отсутствуют. Наличие хруста.

II. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

А. Состояние верхних дыхательных путей

I.    Нос: дыхание свободное, затрудненное, полная не возможность дыхания через нос, болевые ощущения,  чувство сухости в носу, выделения из носа, носовые кровотечения.
II.     Придаточные пазухи носа: пальпация, перкуссия.
III.     Гортань: осиплость голоса (dysphonia), отсутствие голоса (aphonia).

Б. Осмотр грудной клетки

I.    Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (эмфизематозная или бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная или ладьевидная).
II.     Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западание.
III.     Западание или выпячивание над- и подключичных пространств.
IV.     Ширина межреберных промежутков, направление ребер.
V.     Положение лопаток: плотное прилегание, отставание их (крыловидные лопатки).
VI.     Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
VII.     Движения грудной клетки при дыхании: равномерные, отставание той или другой половины грудной клетки.
VIII.  Состояние межреберных промежутков при дыхании: выпячивание, втягивание, их локализация.
IX.     Число дыханий в минуту.
X.     Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, аритмичное (дыхание Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля).
XI.     Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.

В. Пальпация грудной клетки

I.    Болезненность, ее локализация.
II.    Резистентность грудной клетки.
III.     Характер голосового дрожания.
IV.     Определение трения плевры.

Г. Перкуссия легких

I.    Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного звука над различными областями грудной  клетки (ясный, коробочный, тимпанический, притупленный, притупленно-тимпанический, тупой, металлический, звук <треснувшего горшка.

II.     Топографическая перкуссия:

a)     Высота стояния верхушек легких спереди и сзади;
b)     нижняя граница легких;
c)    подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней, задней подмышечным и  лопаточной линиям.

Д. Аускультация легких.

I.    Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких (дыхание везикулярное, везикулярное с удлиненным выдохом, жесткое, ослабленное, саккадированное, смешанное, бронхиальное, металлическое, амфорическое, отсутствие дыхания); локализация каждого вила дыхания.
II.    Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, их характеристика и локализация.
III.    Выслушивание голоса (бронхофония).

III. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

А. Исследование артерий и вен

I.    Осмотр артерий: сонных (<пляска каротид), в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом <червячка.
II.    Пальпация артерий (мягкие; плотные, узловатые, извитые).
III.   Артериальный пульс:
а) сравнение пульса на обеих руках;
б) частота;
в) ритм; наличие дефицита пульса (чему он равен);
г) наполнение;
д) напряжение;
е) величина;
ж) форма (скорость пульса);
з) исследование височных, плечевых, сонных артерий и дуги аорты;
и) пульс на тыльной  и медиальной поверхности стоп;
к) пульс Квинке.
IV.     Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).
V.      Осмотр шейных вен: набухание и видимая пульсация.
VI.     Венный пульс: положительный, отрицательный, не выражен.
VII.    Выслушивание яремной вены (<шум волчка).
VIII.   Измерение артериального давления на плечевых  артериях.

Б. Осмотр и пальпация области сердца

I.    Выпячивание области сердца (сердечный горб).
II.   Видимая пульсация: в области сердца, надчревная.
III.  Верхушечный толчок:
а) локализация;
б) характер: положительный или отрицательный;
в) ширина (площадь): локализованный, разлитой;
г) высота: высокий, низкий;
д) сила: ослабленный, достаточной силы, усиленный,
приподнимающий (куполообразный).
IV. дрожание в области сердца (<кошачье мурлыканье - fremissement cataire): локализация, в какую фазу работы сердца определяется.


В. Перкуссия сердца

I.    Границы относительной тупости сердца: правая, левая, так называемая верхняя (или левый верхний контур сердца).
II.     Поперечник сердца (в см.).
III.     Контуры сердца и сосудистого пучка (границы сосудистого пучка во втором межреберье справа и слева и относительной тупости сердца в третьем-четвертом межреберьях справа и в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева).
IV.     Ширина сосудистого пучка (в см).
V.     Конфигурация сердца (нормальная, митральная,  аортальная)
VI.     Границы абсолютной сердечной тупости; правая, левая, верхняя.

Г. Аускультация сердца

I.    Тоны: сила (ясные, глухие), ритм и частота сердечных сокращений, соотношение силы тонов (усиление или ослабление одного из них с указанием локализации). Расщепление или раздвоение тонов, ритм галопа.
II.    Шумы;
а) отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический);
б) место наилучшего выслушивания, проведение;
в) сила, тембр, продолжительность, изменение шума при перемене положения тела и после физической нагрузки;
г) шум трения перикарда, его локализация.

IV. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

А. Осмотр полости рта

I.    Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, язв, трещин.
II.  Зубы: зубная формула, наличие кариозных изменений, протезов, гетчинсоновы зубы.
III.   Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагий, гнойных выделений, болезненность.
IV.   Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъязвления.
V.    Зев, задняя стенка глотки.
VI.   Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.
VII.  Запах изо рта (foeter ех ore); зловонный аммиаком, ацетоном.

Б. Исследование живота

I.    Осмотр живота (стоя и лежа):
а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное, неравномерное, локальное), втянутый живот, симметричность живота;
б) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;
в) состояние пупка;
г) перистальтика видна на глаз, отсутствует;
л) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом <головы медузы - caput medusae).

II.     Поверхностная (ориентировочная) пальпация:

а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения;
б) болезненность, зоны гиперестезии;
в) перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя;
г) наличие грыж белой линии живота, расхождение прямых мышц живота.

III.     Глубокая пальпация:
а) кишечника. Определение локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, консистенции, поверхности различных отделов толстого кишечника;
б) желудка (большой кривизны, привратника). Определение нижней границы желудка аускультаторной перкуссией, аускультаторной аффрикцией;
в) поджелудочной железы,

IV.     Перкуссия живота. Определение свободной жидкости в животе (асцит), ее уровень. Шум плеска.
V.      Аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины).
VI.     При соответствующих показаниях проводится осмотр заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки).

В. Печень и селезенка
I.    Печень: видимое увеличение печени, ее пульсация.  Пальпация печени - свойства края (острый, закругленный, мягкий, плотный, хрящевой консистенции) и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, бугристая), болезненность. Определение верхней (относительной тупости) и нижней границы печени. (по срединно-ключичной, левой парастернальной и срединной линиям). Размеры печени по Курлову в см.
II.     Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера.
III.     Селезенка: ее прощупываемость в положении лежа на спине и на боку; свойства края, болезненность, консистенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая, бугристая). Перкуссия селезенки (длинник и поперечник в см).

V. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

I.    Осмотр поясничной области: гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухание области почек.
II.     Пальпация почек (лежа, стоя). При увеличении органа определяется его поверхность, величина, форма, смещаемость, болезненность.
III.     Болевые точки почек, мочеточника.
IV.    Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).
V.     Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

VI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

I.    Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность.
II.    Перкуссия щитовидной железы при ее загрудинном расположении.
III.     Наличие вторичных половых признаков.

VII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

I.    Умственное развитие: активность, логичность мышления.
II.     Обоняние, вкус.
III.   Орган зрения: глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.
IV.     Слух.
V.     Речь, ее расстройства.
VI.     Координация движений. Симптом Ромберга.
VII.    Характер дермографизма.

VIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
(Переписываются полностью с указанием даты исследования)

I.  Исследование крови: клинический анализ, биохимические, бактериологические исследования.
II.     Миелограмма.
III.    Исследование мочи: общий анализ, проба по Зимницкому.
IV.    Исследование мокроты: общий анализ, исследование на микобактерии Коха, на эластические волокна.
V.     Исследование желудочного содержимого.
VI.    Исследование дуоденального содержимого.
VII.   Исследование кала: общий анализ-копрограмма, на простейшие и яйца глистов, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
VIII. Данные инструментальных методов исследования: спирометрия, спирография, ЭКГ, ФКГ, осциллограмма, рентгеноскопия и рентгенография.

Клинический диагноз и его обоснование:
1. Основной
2. Сопутствующий
3. Осложнения
Куратор  (ф.и.о.)                                            Дата


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.