Интересные статьи

Задания для студентов лечебного факультета - оценка достоверности относительных и средних величин

Задания для студентов лечебного факультета - оценка достоверности относительных и средних величин

Социальная медицина

Задача № 1Определите показатель летальности от ревматизма за 1990-1995 гг. и 1980-1985 гг. и оцените...

Подробнее

Артерио-венозные мальформации

Артерио-венозные мальформации

Хирургия

Артерио-венозные мальформации (АВМ, устаревшее название артерио-венозные аневризмы) представляют собою клубок беспорядочно...

Подробнее

Схема написания истории болезни

Категория: Разное
Схема по написанию истории болезниКраткая схема - план истории болезни.

1. Лицевая сторона истории болезни

2. Паспортная часть

3. Жалобы больного

4. Опрос по системам

5. История развития заболевания

6. История жизни больного

7. Объективное исследование больного

8. Локальный статус

9. Обоснование предварительного диагноза

10. План обследования больного и результаты специальных, дополнительных методов обследования;

11. Дифференциальный диагноз

12. Обоснование клинического диагноза

13. Этиология заболевания у данного больного

14. Обоснование лечения данного больного

15. Течение болезни (дневник)

16. Эпикриз (заключение по течению, исходу заболевания, рекомендации больному при выписке);

17. Прогноз: а) для жизни

б) для выздоровления

в) для трудоспособности

18. Список литературы, использованной при написании истории болезни;

19. Дата, подпись куратора

Лицевая сторона истории болезни оформляется с соблюдением определенных требований.

В верхней части стандартного канцелярского листа (310 мм) необходимо написать: Ярославская Государственная медицинская академия. В правом верхнем углу: кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой, преподаватель. На середине листа крупным шрифтом написать: история болезни, а чуть ниже с новой строчки - Ф.И.О. больного, возраст, клинический диагноз. В правом нижнем углу указывается: куратор....... N группы, курс, факультет. Начало курации - дата, окончание курации - дата.

Паспортная часть

1. Номер истории болезни (переписать с клинической)

2. Фамилия, имя, отчество

3. Возраст

4. Пол

5. Время поступления (год, месяц, число, часы, минуты)

6. Профессия и место работы

7. Место постоянного жительства

8. Диагноз направившего лечебного учреждения

9. Диагноз, с которым больной поступил

10. Основное заболевание, установленное куратором

11. Осложнения основного заболевания

12. Название, день и час операции (если за время курации больной оперирован);

13. Осложнения после операции

14. Группа крови и резус принадлежность

15. Время курации

16. Фамилия куратора

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ.

Необходимо кратко изложить ответы больного на вопросы куратора: «Что Вас беспокоит? На что Вы жалуетесь?», затем точно выяснить локализацию болевых ощущений, на которую указывает больной.

Выясняется общее состояние (слабость, недомогание, настроение, температурная реакция), проводится опрос по органам и системам, который позволяет установить поражение не только одного органа, с его основными жалобами, но и поражения в других органах. Знание этих изменений имеет важное значение при определении показаний к операции и позволяет составить представление о наличии или отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем.

В историю болезни жалобы больного записываются посистемно в кратком, отредактированном виде.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ (СООТВЕТСТВУЮЩАЯ СИСТЕМА С ОСНОВНЫМИ ЖАЛОБАМИ, ИЗЛОЖЕННЫМИ ТУТ, ИСКЛЮЧАЕТСЯ).

Дыхательная система.

Три основных жалобы может высказать больной при заболевании легких: на боль, одышку, кашель. При наличии боли в груди следует уточнить локализацию, характер болей - тупая, острая, колющая, ноющая; интенсивность болей - слабые, умеренные, сильные; продолжительность - постоянные, периодически возникающие; внезапность возникновения или постепенное нарастание болей; иррадиацию болей и моменты, усиливающие или вызывающие боль изменение положения тела, кашель, давление, прикосновение.

Одышка: в покое, при ходьбе - медленной, ускоренной; при подъеме на лестницу, в гору. Удушье: приступы, продолжительностьих, время появления приступов, частота.

Кашель: постоянный или приступообразный, сухой или с мокротой. Отхождение мокроты: равномерное - плевки при каждом кашлевом толчке или полным ртом в момент приступа.

Влияние положения тела на количество выделяемой мокроты. Количество мокроты за сутки, цвет бесцветная, желтая, серая «ржавая». Консистенция мокроты - тягучая, жидкая, с хлопьями; послойность 2-3 слоя; без запаха, запах гнилостный.

Отметить время появления названных больным жалоб. В случае отсутствия жалоб написать: "Ни болей, ни одышки, ни кашля нет».

Сердечно-сосудистая система.

Субъективные ощущения, связанные с расстройством сердечно-сосудистой системы, имеют сходство с таковым при расстройстве дыхательной системы - боли в груди, одышка, но имеют и особенности - сердцебиение, отеки, изменения периферических сосудов. Поэтому уже при опросе можно составить впечатление о взаимозависимости этих систем и первичное впечатление (сначала поражение легких, а потом сердца или наоборот).

В беседе с больным надлежит выяснить следующие жалобы: а) боли - локализация в области сердца, за грудиной, характер; б) одышка - "есть" или нет, если есть - то в покое или при движении (т.е. с нагрузкой, без нагрузки); в) отеки - локализация их, выраженность; г) состояние периферических сосудов - состояние вен шеи, состояние вен на туловище, где обычно они не видны, на нижних конечностях; пульсация артерий на верхних и нижних конечностях, симметричность правых и левых артерий. Если у больных нет названных симптомов сейчас, нелишне спросить, не было ли их раньше, и если были, то когда.

Пищеварительная система.

Основные жалобы при заболеваниях пищеварительной системы на боли, их характер, кровотечение и диспептические явления.

Диспептические явления. Аппетит: хороший, повышенный, отсутствие аппетита, отвращение к определённому виду пищи. Сухость во рту, тошнота, рвота - натощак, после еды, после лекарств. Характер рвотных масс: съеденная пища, слизь, жидкое желудочное содержимое, примесь желчи. Отрыжка: воздухом, «тухлая» и пищей, желудочным содержимым, горькая, кислая. Срыгивания, изжога натощак, после еды, зависимость от рода пищи, частота, продолжительность.

Метеоризм - вздутие: постоянство, частота, зависимость от приема пищи и опорожнения кишечника (акта дефекации), тяжесть в животе, урчание, переливание.

Дефекация: регулярность, частота, самостоятельность, удовлетворенность после акта дефекации (возможны чувства неполного опережения при опухолях, ложные позывы при воспалениях; стул - оформленный, жидкий, примеси - гной, кровь (кровь свежая, измененная, сгустками). Цвет испражнений: светло-желтый, темный, бесцветный (гнилостный), дегтеобразный, присутствие паразитов.

Боли, их локализация: за грудиной – пищевод; в эпигастральной области - желудок, поджелудочная железа; в правом подреберье - печень, желчный пузырь, 12-перстная кишка, головка поджелудочной железы; по всему животу - кишечник, при акте дефекации - прямая кишка.

Иррадиация болей: опоясывающие - при заболевании поджелудочной железы, отдающие в правую лопатку, надплечье и плечо - при воспалении желчного пузыря, головки поджелудочной железы.

Зависимость боли от приема пищи: голодные, поздние - при язве 12 перстной кишки, в различное время от момента приема пищи - язва желудка, гастрит.

Характер развития болей: острый, постепенный; продолжительность, постоянство приступов, зависимость болей от положения тела, движения, сотрясения при ходьбе. Следует помнить, что боли за грудиной и в эпигастральной области бывают и при стенокардии. Кровотечения: в форме или кровавой рвоты или кровавого стула. Рвота может быть чистой, почти не измененной, свежей кровью со сгустками или жидкой «кофейной гущей» - старое желудочное кровотечение или чаще кишечное, из 12 перстной кишки может быть кровь в форме небольших прожилок в пищевых массах. При акте дефекации кровь может быть свежей или измененной.

Неизмененная кровь темная или алая свидетельствует о близком источнике кровотечения - прямая или толстая кишка, тогда как измененная («дегтеобразный стул» - мелена) указывает на кровотечение в желудке, 12-перстной и тонкой кишке.

Устанавливая сроки продолжительности кровотечения, следует иметь в виду, что у больных, страдающих запорами, испражнения могут быть темного цвета и могут быть приняты за дегтеобразные, наблюдаемые при кровотечениях. На изменении цвета стула сказывается и характер пищи.

Мочевыделительная система.

Больные могут предъявить три основные жалобы: на боли, дизурические расстройства и выделения. Боли: характер, локализация, продолжительность, иррадиация, причины, усиливающие или ослабляющие боли.

При заболевании почек и лоханок боли локализованы в поясничной области и могут иррадиировать в соответствующие бедро, пах, яичко у мужчин, в промежность у женщин. Боли, обусловленные заболеваниями мочевого пузыря, локализуются над лоном.

Половая система.

У женщин: время появления менструации (возраст), периодичность, длительность и закономерность менструального периода - через сколько дней и поскольку дней. Время прекращения менструаций, дата последней менструации. Беременность и роды. Аборты - искусственные, непроизвольные. Число беременностей, преждевременные или нормальные роды. Выделения: бели - кровянистые, гнойные, количество, с запахом, без запаха.

Опорно-двигательный аппарат./p>

Основные жалобы - боли, расстройство функции. Боли: локализация, интенсивность, продолжительность, зависимость от движения - днем или ночью. Деформация скелета: время наступления внезапно - переломы, постепенно - опухоли, дистрофические и воспалительные процессы. Опухоли, язвы - их локализация. Подвижность в суставах: нормальная, ограниченная, превышает норму.

Нервная система.

Следует обратить внимание на следующие моменты:

а) память - хорошая, ослабленная, потеря памяти;

б) сон - спокойный тревожный, прерывистый, со сновидениями, не приносящий или приносящий отдых, бессонница;

в) голодные боли: локализация продолжительность интенсивность;

г) утомляемость.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

.

Прежде всего следует определить срок в течение которого пациент страдает настоящим заболеванием (например: болен в течение трех дней). Обычно пациент считает началом болезни момент, когда пациент не может превозмочь болезнь, не может преодолеть свой недуг. Куратор же должен знать, что болезнь началась значительно раньше, может иметь место скрытое течение. Определить давность заболевания, и определить заболевание острое или хроническое. При травмах проставляют день, час, и даже минуты когда произошла катастрофа. В развитии болезни важно проследить изменение одного и того же симптома и последовательность присоединения других симптомов. Последовательное изложение жалоб помогает установить развитие болезни, что необходимо для выявления основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. После изложения развития болезни, выявления всех симптомов рационально проследить, где и как пациента лечили, и какое влияние оказало лечение. Это поможет оценить предшествующие методы лечения и заставить подумать о других, более эффективных средствах. При множественных заболеваниях надо излагать историю того хирургического заболевания, по поводу которого госпитализировали больного. Другие заболевания следует отметить в графе «Сопутствующие заболевания» и указать время (год, месяц), с которого больной страдает ими. Так, например, если пострадавший поступил с ушибом, то надлежит указать дату, обстоятельства и механизм травмы: кем, когда и какая помощь оказана до момента курации. В случае если больной до травмы страдал каким-либо заболеванием (например, грыжей), следует отнести его к сопутствующим. Как видно из изложенного, анамнез болезни, в отличие от жалоб больного, можно определить как жалобы в течение заболевания.

Таким образом, при заполнении этого раздела истории болезни, перед куратором стоят следующие задачи:

1) Установить начало заболевания и тем самым определить длительность страдания и возраст, в котором пациент заболел.

2) Проследить за развитием жалоб;

3) Выявить методы лечения до курации и эффективность их;

4) Сделать вывод о том, прогрессирует заболевание или нет.

Полнота изложения истории развития болезни зависит от умения направить мысль больного и от умения больного выразить свои ощущения, от терпеливого желания куратора проследить закономерности развития болезни. Отдельные больные преувеличивают свое заболевание, что носит название аггравации или выдумывают его - симуляция. Желание скрыть симптом или причины болезни называют диссимуляцией. Историю болезни детей и пациентов, доставленных в бессознательном состоянии, излагают со слов лиц, доставивших пострадавшего. Если студент курирует больного через несколько дней после поступления, то закончить этот раздел нужно описанием системы основного заболевания на момент поступления. Взять из истории болезни.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

Этот раздел истории болезни куратор заполняет со слов больного:

а) местность, где родился больной, которым по счету, вскормлен молоком матери или искусственно;

б) как развивался в раннем детском возрасте, когда пошел в школу, как учился;

в) период юношества - особенности полового созревания;

г) семейное положение, есть или нет дети; если есть, то сколько и возраст старшего и младшего. Для женщин - роды, число их;

д) трудовая жизнь - профессия, смена профессии, вредность, тяжесть

профессии;

е) бытовые условия - квартира, регулярность питания;

ж) военный анамнез - служба в армии, пребывание на фронте.

з) перенесенные заболевания; для женщин - аборты, их число;

и) вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания;

к) наследственность.

Если у пациента заболевание желудка, уместно выяснить пищевой режим. Позволяет ли характер производства соблюдать режим питания, а при заболеваниях легких - вредность производства и т.д.

В случаях упорных или массивных кровотечений при незначительных ранениях нужно подумать о гемофилии; при наличии уродства, деформации конечностей или «ушибов» при отсутствии в анамнезе травм, уместно спросить о наследственности и особенностях развития; при заболевании щитовидной железы - выяснить место рождения (эндемические очаги и т.д.)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО.

Для удобства описания этот раздел делят на три части:

1) общие данные;

2) обследование по системам;

3) местные признаки болезни.

1. Общие данные

Общий вид больного: в сознании, без сознания в сумеречном состоянии, беспокоен. Выражение лица: страдальческое, тоскливое возбужденное, без болезненных проявлений.

Положение больного: активное, вынужденное (описать позу, которую больной принимает для облегчения своего состояния), пассивное безразличное, обездвижен. Телосложение: крепкое, слабое, среднее, рост, вес.

Питание: соответствие роста и веса; подкожно - жировой слой - умеренный, слабый или избыточный.

Кожа: цвет - не изменен, бледный, синюшный, желтушный, землистый, гиперпигментация; эластичность, потливость, сыпи, шелушение, расчесы.

Гнойники, язвы, пролежни, рубцы. Температура на ощупь - равномерная во всех участках тела или нет, отеки - местные, общие. Волосы ногти - сухость, ломкость, замедление роста.

Слизистые оболочки рта, зева, конъюнктив: окраска (нормальная, розовая, бледная, желтушная), изъязвленная, высыпания. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые, подколенные): определяют множественность, одиночность узлов, их размеры, плотность, болезненность, смещаемость между собой и относительно окружающих тканей.

2.Обследование по системам.<

Дыхательная система.

Дыхание через нос - свободное, затрудненное. Выделения из носа:

количество выделений, цвет, характер, запах.

Гортань: голос громкий, чистый, тихий, сиплый, отсутствие голоса или беззвучность - афония. Дыхание свободное, затрудненное. Грудная клетка: симметричная, асимметричная, форма - цилиндрическая, коническая, бочкообразная. Наличие деформации позвоночника. Ребра: расположение - косое, горизонтальные; межреберные промежутки - узкие, широкие; эпигастральный угол широкий/узкий, острый, тупой.

Тип дыхания - грудной, брюшной. Частота дыхания, ритм, равномерность участие в дыхании правой и левой половины: втяжение и выпячивание межреберных промежутков.

Перкуссия грудной клетки: звук легочный, коробочный, притупленный, тупой, границы притупленного звука,

Голосовое дрожание - не изменено, ослаблено, усилено.

Нижние границы каждого легкого отдельно по парастернальной, среднеключичной, подмышечной - передней, средней, задней, лопаточным линиям; перкуссия легочного края, верхушек легкого.

Аускультация: дыхание - везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, отсутствие дыхательных шумов.

Хрипы: сухие, влажные - мелко, -крупнопузырчатые, крепитирующие. Точная локализация влажных хрипов. Шум трения плевры, где.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс: частота и ритм его, дефицит пульса. Артериальное давление. Область сердца; наличие реберного горба, расположение верхушечного толчка. Определение расположения и силы сердечного толчка пальпацией; его протяженность - разлитой, ограниченный.

Перкуссия: правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца указать по вертикальной, среднеключичной, передней подмышечным линиям и по уровню ребер.

Выслушивание сердца и крупных сосудов. Тоны: ясные, глухие, усиленные, ослабленные, раздвоенные, выпадение тонов, где эти изменения найдены.

Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, протодиастололический. Место выслушивания наибольшей интенсивности шумов, их проводимость. Изменение шумов от перемены положения тела - горизонтального, вертикального. Шум трения перикарда, место выслушивания его. Функциональные пробы выносливости сердца: проба Штанге, пробы Саабразе (первая на вдохе, вторая на выходе).

Пищеварительная система.

Начинать обследование пищеварительной системы студент должен с осмотра.

Полость рта: состояние слизистой - окраска, трещины, изъязвления, пигментация, сухость. Десны: бледные, розовые, разрыхленные, кровоточивые. Зубы: свои, вставные, кариозные. Изобразить в виде зубной формулы. Язык: обложен, не обложен, утолщен, сглаженность и выраженность сосочков, окраска языка, трещины, изъязвления. Миндалины:

удалены или нет, краснота, припухлость слизистых оболочек, налеты, "пробки" на миндалинах. Глотка: слизистая розовая, гиперемирована, гладкая, зернистая, сухая, влажная.

Живот нужно осматривать в горизонтальном и вертикальном положении больного. В норме живот правильной формы, слегка выпуклый, симметричный, активно дышит, в дыхании участие принимают равномерно все отделы. В норме видимого выпячивания и выбухания не отмечается. При заболеваниях живот может быть втянут - истощение, перитонит (симптом Лафи); выпячен - метеоризм, асцит, грыжи, кисты, опухоли; асимметрия за счет рубцовых втяжений, грыжевых выпячиваний, раздутых петель кишок, опухолей. На коже могут быть пигментные пятна, высыпания, расширение подкожных вен (голова медузы) - при затрудненном оттоке в воротной вене.

Далее студент обследование пищеварительной системы продолжает с помощью физикальных методов - пальпация, перкуссия, аускультация. Начинать нужно с поверхностной пальпации, цель которой в основном сводится к определению состояния передней брюшной стенки - мягкая, напряженная, нужно иметь в виду, что напряжение может быть локальным или тотальным. Поверхностная пальпация позволяет выявить зону болезненности, точное место её, в ряде случаев определить опухоль брюшной полости, увеличенные печень и селезенку. От поверхностной пальпации нужно перейти к глубокой. Глубокая пальпация позволяет выявить выраженные боли. Основная задача глубокой пальпации - методически обследовать органы брюшной полости и выявить их отклонения от нормы. При увеличении печени и селезенки описать поверхность, границы, болезненность. Необходимо пропальпировать толстую кишку на всем протяжении и определить ее ширину. При обнаружении подозрительного образования описать локализацию, размеры, поверхность, плотность, подвижность, болезненность.

Методом перкуссии определяют границы и размеры печени, селезенки. В норме эти органы не выходят из-под края реберной дуги. Перкуссионно-аускультативным методом необходимо определить нижнюю границу желудка, в норме на 4 см выше пупка. Перкуторно определяется наличие или отсутствие притупления звука в отлогих местах живота - асцит, скопление крови при травмах, над опухолями; усиление звука над раздутыми кишечными петлями. Отсутствие печеночной тупости - при попадании воздуха в брюшную полость через разрыв полых органов, чаще при перфорации язв. Изменение перкуторного звука в зависимости от положения тела.

Аускультация позволяет выявить изменения кишечного шума, усиление или ослабление перистальтики с указанием отдела; определение "шума плеска" в желудке и кишечнике; определить наличие систолического шума в аорте и подвздошных сосудах.

Мочеполовая система.

Необходимо осмотреть поясничную область, область мочевого пузыря, висячую часть уретры и мошонку, промежность.

Поясничная область: симметричность правой и левой стороны, выраженность и сглаженность ткани, припухлость. Симптом Пастернацкого. Зона гиперестезии Д ХII-II при почечной колике.

Пальпация почек. Положение больного на спине, на боку, стоя. В норме почки не прощупываются. Прощупываемость почек возможна при смещении или увеличении - кисты, опухоли. Одновременно сравнить:

почки чувствительны, болезненны или нет. Степень болезненности - умеренная, интенсивная.

Мочевой пузырь. Пальпация над лоном начинается от пупка - болезненность, наполнение, уплотнение, наличие новообразования. Нормально наполненный мочевой пузырь не прощупывается и перкуторно не определяется. Перкуторно возвышение мочевого пузыря над лоном в сантиметрах.

Опорно-двигательный аппарат.

Исследуют развитие и тонус мышц: состояние скелета, движения в суставах. Осмотр всегда сравнительный - сравнивают симметричные части тела.

Осмотр начинается с походки, если больной активен. При этом можно установить хромоту. Различают хромоту щадящую - при укорочении, анкилозах или контрактурах у ортопедических больных.

Положение конечностей различают активное (у здоровых людей), пассивное (больной не может поднять ногу) и вынужденное (больной щадит поврежденный орган).

Тонус мышц определяют ощупыванием, а силу - пассивным сгибанием и разгибанием, приведением и отведением конечности при умеренном сопротивлении, оказываемым самим больным.

Проводят следующие измерения: ось конечности, длинна конечности по костным точкам, ее окружность, амплитуды движения в суставах. Проверяют следующие движения в суставах: активные(пациент сам совершает движения), пассивные (движения производит куратор); сгибание, разгибание, отведение, приведение, пронацию, супинацию, внутреннюю и наружную ротацию. Нарушение движений определяют как неподвижность - анкилоз, ограничение движений - контрактура; тугоподвижность - когда сохранены едва заметные качательные движения. Деформации могут быть за счет утолщений – опухоли, периоститы, экзостозы и другие. Наиболее типичные искривления позвоночника следующие: искривление оси кзади – кифоз (горб), вперед - лордоз, в сторону - сколиоз. Искривления конечностей: кнаружи - вальгус, внутрь - варус, отвисшие - конская стопа.

Органы внутренней секреции.

Осмотру и ощупыванию в случае увеличения доступна лишь щитовидная железа. В норме она не видна и не прощупывается. Другой железой, более или менее доступной объективному обследованию, является поджелудочная железа. Пальпацией над пупком в поперечном направлении можно определить валикообразное уплотнение (редко) и болезненно (чаще) по ходу железы или гиперестезии кожи.

Нервная система.

Соответствие умственного развития возрасту. Самокритичность, ориентировка. Расстройства речи, письма.

Зрение: нормальное, близорукость, дальнозоркость, слезотечение.

Слух: сохранен, отсутствие на одно или оба уха, выделения из наружных слуховых ходов.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС).

Локальный статус является частью раздела «настоящее состояние больного», поэтому описывается на момент курации. Если же больной уже прооперирован или симптомы купированы в результате консервативных мероприятий, то локальный статус нужно взять из истории болезни при поступлении и зафиксировать в разделе ''''История развития заболевания" на момент поступления больного в приемный покой.

Местные проявления болезни - основное отличие хирургических больных от других групп. Трудно представить себе хирургического больного без местных проявлений болезни.

Описание локального статуса не означает локалистического подхода к оценке болезни. Через анализ местных проявлений болезни необходимо подойти к обоснованию диагноза и к дифференциальному диагнозу.

При выявлении локальных изменений, вызванных болезнью, используют те же методы, что и при описании общего статуса: осмотр, пальпацию, перкуссию, выслушивание, измерение. При описании конечностей исследуют функцию суставов. При заболеваниях прямой кишки проводят пальцевое исследование ее.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Основным считается то заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику, осложнением - заболевание, развивающееся как следствие основного заболевания. Сопутствующие заболевания - болезни, не имеющие общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием. Обоснованию подлежит основное заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику, а также осложнения основного заболевания.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Студент составляет программу исследования больного, необходимую для установления клинического диагноза:

1. Лабораторные исследования

2. Рентгенологические исследования

3. Инструментальные исследования

4. Функциональные исследования

Порядок их записи: общие анализы крови и мочи, биохимические исследования, серологические реакции, результаты биопсии, результаты инструментальных исследований, протоколы рентгенологических исследований, ЭКГ и др.

После назначения конкретного обследования студент должен написать ожидаемые результаты при этой предполагаемой патологии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальная диагностика проводится со всеми похожими заболеваниями. В дифференциальном диагнозе необходимо отразить, чем отличается каждое из сходных заболеваний от заболевания у курируемого больного. Для этого используют принцип сопоставления наиболее важных признаков в сравниваемых заболеваниях, а также результаты дополнительных исследований.

При написании этого раздела необходимо использовать все предыдущие разделы академической истории болезни.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

Обоснование клинического диагноза студенты проводят, используя все предыдущие разделы истории болезни, включая обоснование предварительного диагноза, результатов дополнительных методов исследования и раздела дифференциального диагноза.

Клинический диагноз формулируется в развернутом виде:

- основной диагноз

- осложнения основного

- сопутствующий;

Исключается представление данного раздела в виде таблицы и метод реферативного изложения отличия данного заболевания от других. Нужно дифференцировать проявления болезни у конкретного больного с классической картиной других сходных заболеваний.

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО.

При написании этого раздела необходимо рассмотреть сведения об этиологии данного заболевания, почерпнутые из учебного руководства, монографии, периодической литературы, а также выяснить причины, которые привели к развитию болезни у конкретного больного.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО.

В разделе патогенез проводятся обобщающие сведения о механизме развития болезни у больного с указанием главных и второстепенных причин, с документацией функционального состояния физиологических систем организма больного, с указанием механизма возникающих осложнений.

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО.

Лечение каждого больного всегда носит сугубо индивидуальный характер и включает комплексное применение различных методов с использованием консервативного оперативного и реабилитационного лечения. Основания к оперативному лечению должны быть четко сформулированы и логически вытекать из всего течения заболевания. Если в период курации проводится больному оперативное вмешательство, то протокол операции (переписывается из клинической истории болезни или операционного журнала) можно провести в разделе «лечение......» в дневнике соответствующим числом пометить «день операции».

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ (ДНЕВНИК).

В дневнике следует отражать изменения в состоянии больного, которое отмечает куратор.

Запись проводят'' за каждый день курации. Описывают общие данные и жалобы, самочувствие, активность больного, боли, аппетит, сон, отправления, температуру и местные изменения (нарастание или уменьшение болезненности, опухоли, припухлости, отека, гиперемии, мацерации, изменение размеров ран, грануляций, наличие эпителизации и т.д.), то есть наблюдают за симптомами, отраженными в локальном статусе.

Если больной с открытым изъяном (язвой, раной) местные изменения записывают в дни перевязок.

ЭПИКРИЗ.

В прямом переводе с греческого «эпикриз» означает «после решения». Практически принято считать эпикризом окончательное заключение по поводу течения и исхода болезни курируемого больного.

Эпикриз начинают с даты поступления и диагноза, с которым был направлен пациент. Затем кратко перечисляют, что выяснено при опросе, объективном обследовании и дополнительными методами, т.е. обосновывают диагноз, подтверждая или опровергая диагноз, бывший при поступлении.

Далее излагают сведения о предпринятых методах лечения (операции, переливание крови, физиотерапия, лечебная гимнастика, лекарства), отмечают эффективность их, то есть результаты лечения.

Окончательный итог лечения отмечают как выздоровление, улучшение, без перемен, указывают осложнения.

Затем записывают, в каком состоянии больной выписан и куда. Домой (указать режим) на амбулаторное лечение, переведен в больницу по месту жительства, отправлен на дальнейшее лечение в социальное учреждение.

При выписке на работу необходимо указать, с какого дня больному рекомендовано приступать к работе (к прежней или более легкой). После этого указывают рекомендации санаторно-курортного лечения, какие даны советы (диета, режим, срок профилактического осмотра).

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ, ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ.

История болезни завершается прогнозом: благоприятным - больной полностью выздоравливает, трудоспособность не будет снижена или будет даже повышена, заболевание жизни не угрожает, или неблагоприятным - снижена трудоспособность, заболевание угрожает жизни (например, рак).

а) для жизни

б) для выздоровления

в) для трудоспособности (приводятся последовательные этапы экспертизы трудоспособности).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

Использованной при написании истории болезни, составляется с учетом правил библиографии, указываются: автор, инициалы, название источника, издательство, год, страницы.

ПОДПИСЬ КУРАТОРА, ДАТА

с указанием даты окончания написания истории болезни.

ЛИТЕРАТУРА.

1. А.Л.Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. М., 1995.

2. М.И.Кузин. Хирургические болезни. М., 1995.

3. А.А.Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. М., 1980.

4. Методическое пособие по написанию истории болезни хирургического больного. Нижний Новгород, 1984.


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.