Интересные статьи

Диспансерный метод в работе врача поликлиники

Диспансерный метод в работе врача поликлиники

Социальная медицина

Диспансерный метод - это активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья населения (здоровых...

Подробнее

Лечение хронического гастродуоденита и язвенной болезни у детей

Лечение хронического гастродуоденита и язвенной болезни у детей

Педиатрия

Геликобактерное звено стало основанием для включения этапа его эррадикации* в комплекс реабилитационных мероприятий при хроническом...

Подробнее

Дислокационные синдромы

Категория: Хирургия

Дислокационные синдромыДислокационные синдромы были описаны Б.С. Хоминским. Из четырех синдромов, рассматриваемых им, наибольшее практическое значение имеют два: височно-тенториальное и вклинивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Височно-тенториальная дислокация.

Итак, опухоль (гематома, отёк мозга, абсцесс) увеличивает размеры полушария мозга. Но свободное пространство в полости черепа ограничено и вскоре оказывается заполненным. Тогда мозг начинает внедряться во все естественные отверстия полости черепа. Наиболее крупным из них является отверстие в намёте мозжечка (пахионова дыра), через которое проходят ножки мозга верхние отделы ствола. К ним непосредственно прилежат обонятельные (гипокамповые) извилины обеих височных долей. Но в норме извилины и ножки мозга не соприкасаются, их разделяет окаймляющая цистерна, заполненная ликвором. Она хорошо видна на томограммах мозга. На стороне увеличенного опухолью полушария обонятельная извилина вплотную подступает к одноименной ножке мозга. Сначала вытесняется ликвор из окаймляющей цистерны, а далее, гонимая все возрастающим давлением в этом полушарии мозга, обонятельная извилина начинает внедряться в щель между жестким краем тенториального отверстия и ножкой мозга. В ней нарушается кровообращение. Через сдавленный сильвиев водопровод затрудняется отток ликвора из III и боковых желудочков. Внедрившаяся часть гипокамповой извилины все больше отекает, так как пережаты ее вены, а приток по артериям еще сохранен. Образовавшаяся грыжа извилины лишь усиливает давление на ножку мозга.

Как же это проявляется клинически?

1. Затруднение ликвороциркуляции увеличивает внутричерепную гипертензию и поэтому усиливается головная боль, появляется рвота.

2. Нарушение кровообращения в ножке мозга в силу ее сдавления, прежде всего, скажется на функционировании клеточных структур ядер черепных нервов (III) и ретикулярной формации.

3. Недостаточность глазодвигательного нерва: мидриаз, снижение, а потом и отсутствие фотореакции, отклонение глазного яблока кнаружи, птоз верхнего века.

4. Гипоксия в ядрах ретикулярной формации проявится сначала в прогрессирующем угасании сознания (оглушение, сопор, кома) и гипертонией в разгибателях шеи и туловища, напоминающим менингиальный синдром.

5. Аналогичное поражение проводящих путей выразится во всё нарастающем гемипарезе на противоположной стороне, двусторонними симптомами Бабинского.

6. Если процесс не удаётся приостановить, а это сделать очень трудно, на фоне углубления расстройства сознания возникают приступы децеребрационной ригидности: чрезмерное переразгибание туловища при согнутых верхних и разогнутых нижних конечностях.

7. Далее нарастает поражение ядер ретикулярной формации и мышечная гипертония сменяется атонией, появляются расстройства частоты и ритма дыхания патологический тип дыхания. Продолжающееся нарастать давление на ножки мозга ведет к смещению их в отверстии намёта мозжечка и противоположная ножка оказывается прижатой к краю отверстия с другой стороны. Каскад описанных изменений быстро проявляется и в этой ножке мозга. Теперь односторонний мидриаз сменяется двусторонним, гемиплегия тетраплегией, мышечная гипертония атонией. К углубляющимся дыхательным расстройствам присоединяются сердечно-сосудистые. Развивается тахикардия, падает артериальное давление. Все это называется атонической комой (см. статью по черепно-мозговой травме). Больной погибает при явлениях расстройства дыхания и остановки сердца.

Дислокация миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие бывает как при опухолях в задней черепной ямке, так и при объемных процессах в больших полушариях головного мозга супратенториальной локализации. Вполне возможна одновременная дислокация в тенториальном и затылочном отверстиях.

1. Опустившиеся в затылочное отверстие миндалины мозжечка (самые медиальные его дольки) закрывают выход ликвора из IV желудочка и затрудняют ликвороциркуляцию. Подобная ситуация ведет к расширению желудочков и еще большему повышению внутричерепного давления поэтому усиливается головная боль, появляются тошнота и рвота. Болят преимущественно шея и затылок, мышцы этой области напряжены, голова запрокинута назад.

2. Однако в отличие от височно-тенториального вклинивания сознание у этих больных сохраняется долго и угасает только в последний момент при расстройстве дыхания.

3. Миндалики мозжечка не только прикрывают выход из IV желудочка. Одновременно они сдавливают сначала вены, а потом и артерии продолговатого мозга. Поэтому локальные симптомы при данной дислокации связаны с недостаточностью каудального отдела продолговатого мозга, вернее его ядер каудальной группы (IX, X, XI, XII) и примыкающего к ним чувствительным ядром тройничного нерва.

4. Недостаточность IX и X нервов приводит к нарушению глотания. Ветвь Х нерва - возвратный нерв иннервирует голосовую связку на своей стороне. Её парез вызывает сначала осиплость голоса, а затем афонию. Поражение ядер и ствола ХI нерва приведёт к затруднению поворота головы в противоположную сторону и подъёму надплечья на стороне поражения.

5. Недостаточность ХII нерва проявится затруднением глотания и дизартрией (речь человека с полным ртом, речь пьяного человека).

6. Гипестезия на половине лица на стороне вклинивания явится следствием недостаточности чувствительного ядра V нерва.

7. Парез сосудодвигательного центра вызовет багрово-синюшную окраску лица и верхней части груди.

Все эти явления прогрессируют. Появляется и нарастает недостаточность дыхания вплоть до его остановки, начинает падать сердечная деятельность.

Каковы же срочные меры в ситуации дислокаций мозга?

Прежде всего, надо совершенно отказаться от мысли о люмбальной пункции, хотя менингальные симптомы, вырванные из комплекса других, могут подтолкнуть к диагнозу менингит. При вклинивании миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, когда симметрично расширенные и не смещены боковые желудочки, можно предпринять с помощью хирурга пункцию переднего или заднего рогов бокового желудочка. Ликвор при этом следует выводить медленно, каплями, не вынимая полностью мандрена из просвета иглы и ни под каким видом не прибегая к его аспирации шприцем. Это вызовет кровотечение ex vacuous из разорвавшихся вен сплетений желудочков с неизбежным летальным исходом. В случае же полушарных процессов, вызывающих височно-тенториальное вклинение желудочки мозга смещены и содержат мало ликвора. Их пункция просто невозможна по техническим причинам, а если даже и была бы выполнена, то не сулит облегчения состояния больного, а скорее напротив, усилит дислокацию. Поэтому такому больному необходимо срочно ввести значительные дозы кортикостероидов. Их противоотёчное действие положительно скажется в ближайшие же часы и состояние больного улучшится.

Еще раз следует подчеркнуть: симптомы дислокации требуют срочных мер! Нельзя уходить от больного, пока ваши мероприятия не улучшили его состояния.


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.