Интересные статьи

Роль грудного молока

Педиатрия

Но кормление грудным молоком нельзя рассматривать как исключительно нутриентное и энергетическое...

Подробнее

Лечение больных с застарелыми переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости

Категория: Хирургия

Лечение больных с застарелыми переломо-вывихами проксимального отдела плечевой костиПервым шагом в принятии тактического решения является тщательное клиническое и рентгенологическое обследование. Подробный сбор анамнеза поможет в определении физиологического состояния пациента, а также величину травмирующей силы. Например, застарелый переломо-вывих проксимального отдела плеча у молодого пациента с нормальной губчатой костью имеет совершенно иные перспективы лечения, чем подобный же переломо-вывих у пожилого больного, возникший при простом падении. Физикальное обследование позволит определить как общее состояние пациента, так и локальное состояние конечности. При внимательном клиническом обследовании больного с застарелым переломо-вывихом плеча заметна атрофия дельтовидной мышцы и мышц надплечья и, чем больше давность повреждения, тем больше выраженность атрофии. Вторым клиническим признаком является деформация области плечевого сустава, при котором головка плеча больше выстоит кпереди при переднем переломо-вывихе; а при заднем переломо-вывихе головка плечевой кости больше выступает в субакромиальное пространство кзади, а также клювовидный отросток больше выступает, чем обычно. Третьим общим клиническим признаком для любого застарелого переломо-вывиха плеча является нарушение функции конечности. Как правило, для всех застарелых повреждений характерны резкие нарушения движения конечности во всех плоскостях,но больше всего ограничены отведение и ротационные движения плеча.

Для выбора окончательного метода лечения необходимо тщательное рентгенологическое обследование. Стандартные рентгенограммы плечевого сустава в прямой и аксиальной проекциях дают характеристику повреждения, а именно: количество фрагментов и положение головки по отношению к суставной поверхности лопатки. Но обычные рентгенограммы этой зоны часто могут быть малоинформативными. Их необходимо дополнять обычными и компьютерными томограммами. В настоящее время применяется ядерно-магнитная резонансная томография, которая определяет положение и размеры головки плеча, состояние жизнеспособности головки и других смещенных фрагментов, кровоснабжение окружающих мягких тканей. В определении жизнеспособности головки плечевой кости большое значение уделяется и другим инструментальным методам исследования, таким как радиологический, включая радиометрию и скеннирование, термографический, биофотометрический и другие. С помощью комбинации тщательного клинического, рентгенологического и различных инструментальных методов исследования разрабатывается индивидуальная схема лечения пациента. В поставленные перед хирургом задачи входит оценка возраста пациента, давность повреждения, а также индивидуальные особенности повреждения. Понятие индивидуальные особенности повреждения включает характер переломо-вывиха, жизнеспособность головки, состояние пациента и конечности, а также собственный клинический опыт оперирующего хирурга.

Исходя из алгоритма принятия решения необходимо рассмотреть конкретно каждый из типов застарелого переломо-вывиха и тактический подход к методу оперативного лечения, индивидуально подобранному для каждого типа повреждения.

Застарелый передний двухфрагментарный переломо-вывих представлен вывихом головки плеча кпереди в сочетании с отрывом большого бугорка. Частой причиной невправимости вывиха головки и механическим препятствием при репозиции большого бугорка в свежем случае является интерпозиция сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Застарелый задний двухфрагментарный переломо-вывих включает вывих головки плеча кзади и сочетается с отрывом малого бугорка. При застарелом переднем и заднем переломо-вывихах показано открытое вправление головки плечевой кости, репозиция отломка большого или малого бугорков с последующим остеосинтезом винтами. Во всех случаях требуется пластика сухожильно-мышечной ВМП по способу оперативного лечения застарелого вывиха плеча, предложенного в отделении патологии плечевого сустава Российского НИИТО им. Р.Р. Вредена.

Основной особенностью трехфрагментарного переломо-вывиха является наличие большого проксимального отломка, возникающего при переломе хирургической шейки плеча. Часть капсулы практически всегда остается связанной с большим фрагментом головки, обеспечивая его жизнеспособность. Если отломок головки вывихнут кпереди, обычно отрывается большой бугорок, в то время как малый бугорок остается интактным. При заднем переломо-вывихе большой бугорок обычно остется неповрежденным, а малый бугорок отрывается.

При застарелых передних и задних трехфрагментарных переломо-вывихах у трудоспособных мужчин показан артродез плечевого сустава, а при отсутствии аваскулярных изменений в головке плеча у больных трудоспособного возраста при застарелых повреждениях небольшого срока давности показана операция открытого вправления головки, репозиция отломков и стабильный остеосинтез по различной методике. Для нетрудоспособных мужчин и женщин показано монополюсное эндопротезирование плечевого сустава, а в случаях повреждения хряща суставной поверхности лопатки показано тотальное эндопротезирование плечевого сустава.

При четырехфрагментарном переломо-вывихе имеется перелом анатомической шейки плеча в сочетании с переломами обоих бугорков, а также вывих серповидного отломка головки книзу, кпереди или кзади. Почти во всех случаях этот фрагмент не имеет связей с мягкими тканями и лишен кровоснабжения. Поэтому при любых застарелых четырехфрагментарных переломо-вывихах реконструктивные органосохраняющие операции не показаны. Пациентам мужского пола показан артродез плечевого сустава, а лицам пожилого нетрудоспособного возраста обоих полов показано эндопротезирование плечевого сустава. Чем больше давность повреждения, тем сложнее выполнение операции эндопротезирования плечевого сустава, и длиннее период реабилитационного лечения больных.

Вдавление суставной поверхности головки плеча может произойти при любом типе переломо-вывиха. Дефект суставной поверхности головки плеча в застарелых случаях может быть настолько больших размеров, что требуется специальная операция для восстановления стабильности в послеоперационном периоде. При повреждениях головки плечевой кости до 1/3 суставной поверхности всем пациентам показано открытое вправление головки и пластика вращающей манжеты плеча по способу предложенного нами. Если дефект головки составляет больше 1/3, но меньше половины суставной поверхности, то при передних вывихах показана ротационная остеотомия проксимального отдела плеча по Webber, а при задних - модифицированная операция McLaughlin, заключающаяся в перемещении сухожилия подлопаточной мышцы вместе с малым бугорком в дефект. Когда импрессионный дефект вовлекает больше 50 % суставной поверхности показано эндопротезирование плечевого сустава у всех пациентов нетрудоспособного возраста, а мужчинам трудоспособного возраста - артродез плечевого сустава.

Противопоказаниями к оперативному лечению пациентов с застарелыми переломо-вывихами проксимального отдела плеча являются острые воспалительные процессы в области плечевого сустава, а также сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации. При сопутствующем поражении стволов плечевого сплетения с денервацией мышц плечевого пояса и отсутствием тенденции к восстановлению эндопротезирование плечевого сустава не показано, в таких случаях показан артродез плечевого сустава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В отделении патологии плечевого сустава Российского НИИТО им. Р.Р. Вредена предложена рациональная классификация застарелого переломо-вывиха плечевой кости. Разработаны показания к оперативному лечению различных типов застарелого переломо-вывиха в зависимости от индивидуальных особенностей, давности повреждения, пола и возраста пациентов. Разработан алгоритм принятия решения при застарелом переломо-вывихе проксимального отдела плечевой кости. Все выше перечисленные предложения и разработки помогут травматологам -ортопедам в выборе рационального способа лечения больных с застарелыми повреждениями области плечевого сустава, и, в конечном итоге, уменьшат сроки нетрудоспособности и снизят инвалидизацию больных с такого типа повреждениями.


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.