Liftensyn

 

Интересные статьи

Экссудативно-катаральный диатез у детей

Педиатрия

Экссудативно-катаральный диатез - заболевание, которое характеризуется особой, повышенной восприимчивостью малыша ко многим проявлениям внешней среды....

Подробнее

Лечение травмы головного мозга

Лечение травмы головного мозга

Хирургия

Лечение травмы головного мозга начинается на догоспитальном этапе. Врач скорой помощи...

Подробнее

Лечение больных с застарелыми переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости

Категория: Хирургия

Лечение больных с застарелыми переломо-вывихами проксимального отдела плечевой костиПервым шагом в принятии тактического решения является тщательное клиническое и рентгенологическое обследование. Подробный сбор анамнеза поможет в определении физиологического состояния пациента, а также величину травмирующей силы. Например, застарелый переломо-вывих проксимального отдела плеча у молодого пациента с нормальной губчатой костью имеет совершенно иные перспективы лечения, чем подобный же переломо-вывих у пожилого больного, возникший при простом падении. Физикальное обследование позволит определить как общее состояние пациента, так и локальное состояние конечности. При внимательном клиническом обследовании больного с застарелым переломо-вывихом плеча заметна атрофия дельтовидной мышцы и мышц надплечья и, чем больше давность повреждения, тем больше выраженность атрофии. Вторым клиническим признаком является деформация области плечевого сустава, при котором головка плеча больше выстоит кпереди при переднем переломо-вывихе; а при заднем переломо-вывихе головка плечевой кости больше выступает в субакромиальное пространство кзади, а также клювовидный отросток больше выступает, чем обычно. Третьим общим клиническим признаком для любого застарелого переломо-вывиха плеча является нарушение функции конечности. Как правило, для всех застарелых повреждений характерны резкие нарушения движения конечности во всех плоскостях,но больше всего ограничены отведение и ротационные движения плеча.

Для выбора окончательного метода лечения необходимо тщательное рентгенологическое обследование. Стандартные рентгенограммы плечевого сустава в прямой и аксиальной проекциях дают характеристику повреждения, а именно: количество фрагментов и положение головки по отношению к суставной поверхности лопатки. Но обычные рентгенограммы этой зоны часто могут быть малоинформативными. Их необходимо дополнять обычными и компьютерными томограммами. В настоящее время применяется ядерно-магнитная резонансная томография, которая определяет положение и размеры головки плеча, состояние жизнеспособности головки и других смещенных фрагментов, кровоснабжение окружающих мягких тканей. В определении жизнеспособности головки плечевой кости большое значение уделяется и другим инструментальным методам исследования, таким как радиологический, включая радиометрию и скеннирование, термографический, биофотометрический и другие. С помощью комбинации тщательного клинического, рентгенологического и различных инструментальных методов исследования разрабатывается индивидуальная схема лечения пациента. В поставленные перед хирургом задачи входит оценка возраста пациента, давность повреждения, а также индивидуальные особенности повреждения. Понятие индивидуальные особенности повреждения включает характер переломо-вывиха, жизнеспособность головки, состояние пациента и конечности, а также собственный клинический опыт оперирующего хирурга.

Исходя из алгоритма принятия решения необходимо рассмотреть конкретно каждый из типов застарелого переломо-вывиха и тактический подход к методу оперативного лечения, индивидуально подобранному для каждого типа повреждения.

Застарелый передний двухфрагментарный переломо-вывих представлен вывихом головки плеча кпереди в сочетании с отрывом большого бугорка. Частой причиной невправимости вывиха головки и механическим препятствием при репозиции большого бугорка в свежем случае является интерпозиция сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Застарелый задний двухфрагментарный переломо-вывих включает вывих головки плеча кзади и сочетается с отрывом малого бугорка. При застарелом переднем и заднем переломо-вывихах показано открытое вправление головки плечевой кости, репозиция отломка большого или малого бугорков с последующим остеосинтезом винтами. Во всех случаях требуется пластика сухожильно-мышечной ВМП по способу оперативного лечения застарелого вывиха плеча, предложенного в отделении патологии плечевого сустава Российского НИИТО им. Р.Р. Вредена.

Основной особенностью трехфрагментарного переломо-вывиха является наличие большого проксимального отломка, возникающего при переломе хирургической шейки плеча. Часть капсулы практически всегда остается связанной с большим фрагментом головки, обеспечивая его жизнеспособность. Если отломок головки вывихнут кпереди, обычно отрывается большой бугорок, в то время как малый бугорок остается интактным. При заднем переломо-вывихе большой бугорок обычно остется неповрежденным, а малый бугорок отрывается.

При застарелых передних и задних трехфрагментарных переломо-вывихах у трудоспособных мужчин показан артродез плечевого сустава, а при отсутствии аваскулярных изменений в головке плеча у больных трудоспособного возраста при застарелых повреждениях небольшого срока давности показана операция открытого вправления головки, репозиция отломков и стабильный остеосинтез по различной методике. Для нетрудоспособных мужчин и женщин показано монополюсное эндопротезирование плечевого сустава, а в случаях повреждения хряща суставной поверхности лопатки показано тотальное эндопротезирование плечевого сустава.

При четырехфрагментарном переломо-вывихе имеется перелом анатомической шейки плеча в сочетании с переломами обоих бугорков, а также вывих серповидного отломка головки книзу, кпереди или кзади. Почти во всех случаях этот фрагмент не имеет связей с мягкими тканями и лишен кровоснабжения. Поэтому при любых застарелых четырехфрагментарных переломо-вывихах реконструктивные органосохраняющие операции не показаны. Пациентам мужского пола показан артродез плечевого сустава, а лицам пожилого нетрудоспособного возраста обоих полов показано эндопротезирование плечевого сустава. Чем больше давность повреждения, тем сложнее выполнение операции эндопротезирования плечевого сустава, и длиннее период реабилитационного лечения больных.

Вдавление суставной поверхности головки плеча может произойти при любом типе переломо-вывиха. Дефект суставной поверхности головки плеча в застарелых случаях может быть настолько больших размеров, что требуется специальная операция для восстановления стабильности в послеоперационном периоде. При повреждениях головки плечевой кости до 1/3 суставной поверхности всем пациентам показано открытое вправление головки и пластика вращающей манжеты плеча по способу предложенного нами. Если дефект головки составляет больше 1/3, но меньше половины суставной поверхности, то при передних вывихах показана ротационная остеотомия проксимального отдела плеча по Webber, а при задних - модифицированная операция McLaughlin, заключающаяся в перемещении сухожилия подлопаточной мышцы вместе с малым бугорком в дефект. Когда импрессионный дефект вовлекает больше 50 % суставной поверхности показано эндопротезирование плечевого сустава у всех пациентов нетрудоспособного возраста, а мужчинам трудоспособного возраста - артродез плечевого сустава.

Противопоказаниями к оперативному лечению пациентов с застарелыми переломо-вывихами проксимального отдела плеча являются острые воспалительные процессы в области плечевого сустава, а также сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации. При сопутствующем поражении стволов плечевого сплетения с денервацией мышц плечевого пояса и отсутствием тенденции к восстановлению эндопротезирование плечевого сустава не показано, в таких случаях показан артродез плечевого сустава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В отделении патологии плечевого сустава Российского НИИТО им. Р.Р. Вредена предложена рациональная классификация застарелого переломо-вывиха плечевой кости. Разработаны показания к оперативному лечению различных типов застарелого переломо-вывиха в зависимости от индивидуальных особенностей, давности повреждения, пола и возраста пациентов. Разработан алгоритм принятия решения при застарелом переломо-вывихе проксимального отдела плечевой кости. Все выше перечисленные предложения и разработки помогут травматологам -ортопедам в выборе рационального способа лечения больных с застарелыми повреждениями области плечевого сустава, и, в конечном итоге, уменьшат сроки нетрудоспособности и снизят инвалидизацию больных с такого типа повреждениями.


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.