Интересные статьи

Язвенная болезнь (яб) у детей

Язвенная болезнь (яб) у детей

Педиатрия

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ); у детей чаще встречается язвенная болезнь ДГОС (в 6-7 раз чаще, чем...

Подробнее

Противопоказания к назначению глюкокортикоидов

Противопоказания к назначению глюкокортикоидов

Фармакология

Противопоказания к назначению системных глюкокортикоидов. Абсолютные: - тяжелый герпес: ...

Подробнее

Сдавление головного мозга

Категория: Хирургия

Сдавление головного мозгаПричиной сдавления головного мозга при травме чаще всего бывает внутричерепная гематома. Возможно также его сдавление отломками костей черепа и общим отёком мозга.

Гематомы подразделяются на эпи- , субдуральные и внутримозговые. Первые обычно возникают при повреждении ствола или ветвей средней оболочечной артерии, а субдуральные, как правило, из-за обрыва вен, впадающих в верхний сагиттальный синус. Внутримозговые гематомы - сателлиты тяжелого ушиба мозга с размозжением его вещества. Возможно сочетание двух и более гематом на разных этажах с одной или с обеих сторон. Частота гематом колеблется от 2 до 8% из общего числа больных с травмой головного мозга.

Клиническая картина гематомы зависит от ее локализации и объема. Но наиболее отчетливую клиническую картину даёт эпидуральная гематома.

Так как почти всегда гематомы возникают на фоне ушиба головного мозга, то в момент травмы пострадавший в большинстве случаев теряет сознание вследствии ушиба мозга. Затем оно восстанавливается, но накапливающаяся гематома (кровяная опухоль) вызывает сдавление мозга, его смещение (дислокацию) и ущемление ствола, что приводит к постепенному угасанию сознания вновь. Гаснущее сознание проходит от фазы оглушения, сопора, до возникающей и углубляющейся комы. После ушиба мозга лёгкой степени с недлительной утратой сознания в период его прояснения оно может восстановиться до ясного или лёгкого оглушения. Такой светлый промежуток называется развернутым. Однако при ушибе мозга средней степени тяжести больной утрачивает сознание в силу его тяжести надолго и поэтому за короткий период накопления эпидуральной гематомы (артериальное кровотечение!) сознание восстановившееся лишь частично до сопора или выраженного оглушения и угнетается вновь. Такой светлый промежуток называется стёртым.

У больных же с тяжёлым ушибом мозга, которое сопровождается длительной утратой сознания, оно не успевает восстановиться даже частично. Нарастающая в объёме гематома всё больше смещает мозг (дислокация). Сдавление ствола мозга и гипоксии ретикулярной формации в нём не оставляют никаких шансов для прояснения сознания.

Итак, светлый промежуток это полное или частичное восстановление сознания между первой (в результате ушиба) и повторной (в результате дислокации) его утратой. В этот период развертывается вся неврологическая картина гематомы.

По мере накопления крови в эпидуральном пространстве постепенно нарастают грозные признаки сдавления головного мозга.

Какие же это симптомы?

  • усиливается головная боль,
  • постепенно угасает сознание,
  • периодически возникают приступы возбуждения,
  • возобновляются приступы рвоты,
  • нарастает брадикардия, пульс напряжён,
  • расширяется зрачок на стороне гематомы,
  • появляется и нарастает парез лицевого нерва на противоположной стороне,
  • появляется и нарастает гемипарез на противоположной стороне
  • отчетлив менингиальный синдром.

Все эти симптомы есть не что иное, как признаки височно-тенторального вклинивания (дислокации), о котором подробно изложено в лекции Опухоли головного мозга.

Субдуральные гематомы накапливаются медленнее венозный источник кровотечения. Беспрепятственно распространяясь между паутинной и твёрдой мозговой оболочками, она мягко покрывает всё (или почти всё) полушарие головного мозга. Эта гематома меньше чем эпидуральная клинически похожа на кровяную опухоль с отчетливыми границами и поэтому в отличие от неё дает скудные очаговые симптомы. Обычно они заключаются в парезе нижнемимической мускулатуры (VII), умеренным, а нередко скрытым гемипарезом с противоположной гематоме стороны. При субдуральной гематоме доминируют общемозговые симптомы: головная боль с тошнотой и рвотой, оглушённость, застойные явления на глазном дне. В этом случае анизокория бывает редко, а брадикардия и психомоторное возбуждение не встречаются. Субдуральные гематомы бывают острыми, когда критическое состояние наступает в первые трое суток после травмы. В этих наблюдениях быстро скопившееся большое количество крови в субдуральном пространстве (ранение крупной вены или артерии) делает похожей эту гематому на эпидуральную. Однако нередко гематома, возникнув от кровотечения из крупной вены, быстро останавливается в силу выравнивания венозного давления с давлением внутри черепа. Поэтому последние не столь массивны и клиническая картина их на некоторое время стабилизируется. Светлый промежуток растягивается на многие дни и недели. Тогда гематома, выявляемая в сроки от 4 до 21 дня, называется подострой, а спустя 21 день хронической. Для эпидуральных гематом подобные сроки большая редкость. При них критическое состояние обычно наступает спустя несколько часов и без операции больные с эпидуральными гематомами редко живут более одних суток.

Внутримозговые гематомы, как уже упоминалось выше, спутники разрушения мозга. Они накапливаются быстро, но, возникнув из разорванных вен (артерии более прочны и реже травмируются), остаются ограниченными. Динамика процесса здесь обусловлена прогрессирующим перифокальным отеком мозга, отчего и наступает его дислокация (смотри лекцию Опухоли головного мозга).

Резюмируя раздел внутричерепных гематом необходимо подчеркнуть важную особенность их течения: неуклонное НАРАСТАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ. Наиболее отчетливо это выражено при эпидуральных и острых субдуральных гематомах.

Как же можно подтвердить диагноз сдавления мозга?

Конечно, если имеется возможность, с помощью компьютерной или ядерно-магнитной томографии. На них отчетливо видна и гематома, её размеры, локализация. Видны сопутствующие очаги ушиба мозга. Хорошо видно смещение желудочковой системы и в первую очередь III желудочка. Видны переломы костей черепа (на RKT).

При отсутствии томографов на краниограммах можно увидеть переломы костей черепа, а на глазном дне расширение вен и другие признаки застоя, тем более, если гематома подострая или хроническая. Очень ценным в этой ситуации (нет томографа) является ЭХО-локация мозга. Смещение срединных структур (III желудочек и эпифиз) на 3 и более миллиметров при соответствующих анамнезе и клинических данных подтверждают наличие внутричерепной гематомы.

И, наконец, последнее. Если динамика клинической картины всё убедительнее подтверждает наличие у больного в полости черепа гематомы, в учереждении, где нет томографа и невозможна ЭХО-локация мозга, необходима диагностическая операция наложение поисковых фрезевых отверстий. Это операция. В операционной, подготовленной к трепанации черепа, на стороне подразумеваемой гематомы накладывают 2-3 фрезевых отверстия. Первые два - поближе к основанию черепа, где чаще и встречаются гематомы. Одно накладывают в лобно-височной, а другое - в теменно-височной областях. Третье - парасагиттально. Обнаружив оболочечную или внутримозговую гематому разрез мягких тканей увеличивается и производят трепанацию черепа с целью удаления гематомы.


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Тесты по медицине

Тест по социальной медицине

Тест по социальной медицине

Тесты по медицине

1. Первый этап статистического исследования – Составление...

Подробнее

Пульмонология и Нефрология

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Исследования внешнего дыхания и газов в крови у больных с обструкцией дыхательных путей или ХОБЛ

Пульмонология и Нефрология

  Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (сокращенно - ХОБЛ) необходимо исследовать функции внешнего дыхания. Это является одним из самых важнейших этапов диагностики...

Подробнее

Гломерулонефрит (гн)

Гломерулонефрит (гн)

Пульмонология и Нефрология

Гломерулонефрит – это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением ...

Подробнее

"Polechim.com" © 2011-2017
Все права защищены, копирование материалов только при предоставлении активной гиперссылки на наш ресурс.